2018 年 8 月 2 日～5 日，中国心脏大会（CHC）2018 暨国际冠心病大会（ICC）2018 暨第三届中国血管大会（CVC）在北京国家会议中心召开。本次大会主题为「新时代、心征程 – 创新•转化•合作」，寓意新时代开启新征程、新时代呼唤新作为、新时代承担新使命、新时代交出新答卷。同时，大会也是国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会 2018 年年会。
与会期间，北京大学第一医院刘梅林教授以《老年房颤患者急性冠脉综合征治疗策略》为题做了精彩报告。
刘梅林教授
刘教授指出，老年房颤急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓药物治疗缺乏大规模临床研究证据，抗血小板药联合抗凝治疗药物选择困难，需充分了解疾病和药物的特点。
从疾病角度来看，房颤患者重点在卒中预防，需使用抗凝治疗药物；ACS 患者需要抗血小板，尤其是双联抗血小板治疗；老年人出血、缺血风险较高，治疗方案选择困难。此外，还应进行综合治疗。
老年 ACS 房颤患者的特点：多种疾病并存，抗栓治疗安全窗窄；多种药物联用，容易发生药物不良反应；年龄相关的心血管结构和功能改变，尤其是肝肾功能减退影响药物代谢；因此，成年人获益的措施，老年人不一定获益。如：抗栓治疗时出血风险更大，更容易出现不良反应。此外，出于对出血不良反应的担忧，抗栓药使用剂量不足或停药等。
基于上述临床特点，刘梅林教授分享了老年房颤急性冠脉综合征患者的临床诊疗策略：
血运重建策略
年龄是 NSTE-ACS 患者再血管化重要的危险因素。再血管化前要先使用缓解症状的药物，对于药物疗效不佳、血流动力学不稳定者应尽快进行血运重建治疗。
急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者应考虑介入治疗，其相对风险低，优于溶栓治疗。尤其是 75 岁以上的老年患者，在有条件的医院应首选急诊冠脉介入治疗。
对于老年 ACS 患者常进行不完全血运重建，主要治疗引起大面积心肌缺血的罪犯血管。多支血管病变时要充分考虑手术安全，必要时分次、择期行 PCI。
抗栓治疗策略
老年 ACS 患者的抗血小板治疗策略需个体化，治疗决策应以病人为中心，考虑病人意愿/目标、合并症、功能及认知状态、预期寿命。与<65 岁的患者相比，≥ 65 岁的患者使用阿司匹林和氯吡格雷获益更显著；急性期，抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用。
对于老年 ACS 患者，可以使用阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛抗栓治疗。难点在于合并房颤时的联合抗栓治疗。目前抗血小板药与抗凝药物的证据正在积累，如 RE-DUAL PCI 研究，入选患者平均年龄 71 岁，随机分为达比加群酯 110 mg bid+氯吡格雷或替格瑞洛组，达比加群酯 150 mg bid+氯吡格雷或替格瑞洛组，华法林+阿司匹林 ≤ 100 mg/d+氯吡格雷或替格瑞洛组（置入金属裸支架者术后 1 个月停用阿司匹林，置入药物洗脱支架者术后 3 个月停用阿司匹林），中位随访时间 14 个月，结果显示达比加群酯 110 mg、150 mg 双联治疗组血栓事件（MI、卒中或全身血栓）与华法林三联治疗组相似，出血事件更少（15.4%，20.2% 和 26.9%，p<0.001）。
PIONEER AF-PCI 研究入选 2124 例房颤 PCI 患者，平均年龄 70 岁， 分为利伐沙班 15 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d 组、利伐沙班 2.5 mg bid+氯吡格雷 75 mg/d+阿司匹林 75-100 mg/d 组、华法林+氯吡格雷 75 mg/d+阿司匹林 75-100 mg/d 组，治疗 12 个月后结果显示，利伐沙班 15 mg、5 mg 组心血管死亡、MI 或卒中的发生率与华法林组相似（6.5%，5.6% 和 6.0%，p>0.05），利伐沙班组较少发生出血事件（16.8%，18% 和 26.7%，p<0.001）。以上结果为老年人房颤合并冠心病使用新型抗栓药物提供了启示，但对于老年 ACS 的房颤患者仍期待大规模临床证据。
在抗血小板治疗过程中，若阿司匹林服用后出血或高出血风险时应选择低剂量（75-100 mg/d）；阿司匹林不能耐受或禁忌者，可使用氯吡格雷 75 mg/d 代替。有消化道出血及溃疡病史、高出血风险患者应加用 PPI 或 H2 拮抗剂。
刘梅林教授介绍了 2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗的指南中的 PRECISE-DAPT 评分系统对出血风险的综合评估，应根据评分决定双联抗栓治疗时间。在所有房颤 ACS 老年患者抗栓治疗前必须进行出血和缺血风险的评估，长期抗栓治疗需要持续评估血栓和出血的风险。
ACS 合并房颤，联合应用华法林、阿司匹林和/或氯吡格雷时，建议将 INR 调整为 2～2.5，服用 75 mg/日阿司匹林，应严密监测出血风险。药物治疗应个体化，根据体重，肌酐清除率（CrCl）调整剂量，减少不良事件。使用Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂及低分子肝素均应考虑肾功能状态，肾功能不全者应减少剂量。
三联抗血小板加抗凝治疗时出血风险增加，需要进行出血风险评估。出血低危老年患者可以三药联用， 3-6 月改为两药联用；建议出血高危患者两药联用，或三药联用 1 个月后换成两药联用。
替格瑞洛起效时间快（30 min），老年 ACS 直接 PCI 者，如无禁忌，推荐服用替格瑞洛。可考虑使用负荷剂量 180 mg，使用维持剂量 90 mg bid 的老年人出血风险增加，应根据出血风险及时调整剂量。慎用于 COPD 和哮喘患者，禁用于有脑出血病史患者。高出血风险老年患者者应服用氯吡格雷。
小结：
刘梅林教授总结到，对于老年房颤 ACS 患者，提高老年人生活质量、降低死亡率是治疗的基本目标。药物治疗，应根据年龄、肝肾功能、体重等选择药物种类和剂量，密切关注老年患者用药的不良反应和相互作用，在保守和积极治疗之间寻找一个使老年患者最大获益的平衡点。