复杂的肝内胆管结石是蛋刀外科治疗的难点，具有手术并发症多，术后残石率高于结石复发率高的特点。围肝门外科技术是通过术前精准的影像学评估，应用精准外科理念制定手术规划，采用最合理的外科路径与技术手段处理发生在第一肝门及其周围的外科疾病。围肝 门外科技术所包含的精准的术前评估、精密的手术规划、精细的手术操作和精良的术后管理正好针对了复杂肝内胆管结石再手术的难点与焦点问题。
来自上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科的王坚教授在第四届肝胆胰外科高峰论坛上做了题为《围肝门技术治疗复杂肝内胆管结石》的精彩报告。
肝内胆管结石的治疗原则
1. 去除病灶 2. 取尽结石 3. 矫正狭窄 4. 通畅引流 5. 防治复发
复杂肝内胆管结石的定义
复杂肝内胆管结石目前没有明确定义，凡在治疗上不容易一次达到「二十字标准」的肝内胆管结石，术后结石易残留与复发，或合并肝脏其他疾病，应被看做复杂肝内胆管结石。
复杂肝内胆管结石的范畴
双侧弥漫性肝内胆管结石、多段与特殊位置的肝内胆管结石、多次胆道手术的肝内胆管结石、伴有肝硬化的肝内胆管结石、合并肝内胆管癌的肝内胆管结石都是复杂肝内胆管结石的范畴。
复杂肝内胆管结石的治疗难点
1、术区状况复杂，病人经历多次手术，前面的术式不清，术区粘连且解剖复杂。
2，肝门的解剖的复杂性，解剖有很多的变异、肝门胆管狭窄、肝门的封闭。比如这种肝脏肝管的汇合是非常常见的，比如 D1 型汇合变异，行左半肝切除时，若切除线位于红虚线右侧，则损伤右后肝管；D2 型汇合变异，行左半肝切除时，若切除线位于红虚线右侧，则损伤右前肝管。所以，这些病人手术前要搞清楚。这个更复杂，E 型汇合变异，S4 支与 S3 分支汇合，行左半肝外叶切除，易损伤 S4 支。
3，肝动脉的解剖与变异，变异中比较重要的是右肝动脉来自于肠系膜上动脉、右肝动脉来自于腹腔干，来源于肠系膜上动脉或腹腔干的右肝动脉走形方向有别于正常解剖，如未加以重视发生损伤。右肝动脉从肝总管前方经过，向肝门切开肝总管容易误伤右肝动脉。
4，肝门区静脉分叉异常与损伤。行右半肝切除，直接切断门静脉右支，损伤了门静脉 S4 支。行左半肝切除，直接切断门静脉左支，损伤了门静脉右前支。行左半肝切除，直接切断门静脉主干（红点线），损伤了门静脉右前支。
5，肝门胆管狭窄形式的多样性。可以有多种的狭窄，比如分叉处的狭窄、右前/右后的狭窄、左内/左外的狭窄。
6，肝门的封闭。反复胆管炎症或多次手术，造成肝门封闭，解剖肝动脉、肝门胆管和门静脉困难。
7，病理生理的复杂性。合并门静脉高压，肝门静脉曲张，海绵样变。阻塞性黄疸，术中出血及术后肝功能不全。胆汁引流不畅，胆道感染，肝脓肿形成。长期慢性炎症，肝内胆管癌形成。肝纤维化、硬化，萎缩与增生综合征。比如这个病人，右前肝萎缩，左肝肥大，胆囊与膈肌黏连。
8，技术运用的复杂性。要用到 6 种技术：腹腔黏连分离技术、肝叶/肝段切除技术、肝门显露技术、肝肠吻合技术、术中超声技术、胆道镜技术。
9，胆肠吻合的艰难性。比如肝门封闭，肝门胆管深藏在肝实质内；常常需要肝门整形、多枝胆管拼合；肝门空间狭小，且血管汇聚。
10，结石位置分布广泛和位置的特殊性。有多节段或双侧弥漫型肝内胆管结石；右后叶的肝内胆管结石；尾叶的肝内胆管结石；第 VIII 段的肝内胆管结石。
围肝门外科技术的概念
王坚教授及其团队提出「围肝门外科技术的概念」，该概念是以精准外科理念为指导，以肝门解剖为基石，以三维数字影像学为手段，以肝门充分显露为前提，通过由肝内向肝外和由肝外向肝内顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后充分显露病灶与肝动脉、门静脉的关系，从而制定合理的个体化手术方案。王教授介绍，该治疗体系，除了对肝内胆管结石，对肝门胆管癌、肝门胆道肿瘤损伤、胆管囊肿都适用。
围肝门外科是手术成功的基石。王坚教授认为虽然肝内胆管结石是在肝内，但手术的突破点在肝门。因为胆管狭窄环和其上方的「挡门石」大多位于肝门部；肝门部的胆管和血管的黏连严重，造成手术困难与风险；萎缩与增大综合征引起的解剖变异以肝门结构旋转为标志。所以第一肝门的解剖、控制与处理不可回避，且非常重要。
肝门胆管与血管的精准处理是治疗成功的关键。围肝门手术路径是以肝门板敞开为终极目标；围肝门技术手段都是以肝门结构为出发点和落脚点。王教授引用临床实际案例证明了围肝门外科技术是手术成功的基石。
围肝门外科手术实施的步骤
精准的术前评估：肝功能的评估、残肝体积的评估、手术安全性和时机评估、影像学的评估、全身状况以及营养状况的评估，肝功能和储备功能的评估。其中，影像学的评估尤为重要，重点应评估胆管结石的分布，胆管狭窄的位置；肝门胆管、肝动脉和门静脉有无变异；肝段有没有萎缩—增生综合征；肝门旋转；合并肝硬化门静脉高压症；合并肝内胆管肿瘤。王教授强调 B 超、增强薄层 CT、MRI+MRCP 同时做，才能正确评估，提高结石检出率。
精密的手术规划：PTCD、手术方案
精细的手术操作：手术操作的 6 个步骤：腹腔黏连与肠粘连分离；敞开肝门，切开胆管狭窄环；规则性肝段或肝叶切除；肝门胆管拼合与整形；粘膜对粘膜胆肠吻合；术中超声与胆道镜。主要是肝门显露技术（关键技术：降低肝门板、肝中裂劈开、切除肝方叶）、粘连分离技术、肝门整形技术，胆肠吻合技术。王坚教授提醒，术中超声联合胆道镜检查可以有效的降低残石率；胆道镜检查不要遗漏胆管开口严重狭窄的胆管枝，当看到胆管开口有棉絮状漂浮物，即所谓「彗星征」时，常提示该枝胆管有炎症与结石。
精良的术后管理：并发症管控（胆漏、胃瘫、腹腔感染或脓肿、反流性胆管炎、吻合口狭窄）、营养支持
总的来说，肝门是处理复杂肝内胆管结石的切入点，肝门狭窄是肝内胆管结石的处理核心；如果不存在肝萎缩，解除肝门狭窄从根本上解决复杂肝内胆管结石问题；肝门胆管、肝动脉或门静脉解剖、解除肝门狭窄、肝门整形和胆肠吻合等操作均在肝门实施。掌握肝门技术，能提高手术安全性，降低肝内胆管结石残留率，降低术后结石复发率。