CSCO 2018 | 梁军教授:肿瘤患者早期镇痛理念与进展

2018-09-26 18:02 来源:丁香园

万众瞩目的全国临床肿瘤学大会暨 CSCO 学术年会于 9 月 20 日中秋佳节到来之际,在鹭岛厦门盛大召开。与会期间,北京大学肿瘤国际医院的梁军教授以《癌痛治疗精髓再认知——癌痛早期规范化管理新理念于新进展》为题做了精彩的学术报告。

人类很早就开始关注疼痛这一影响健康的疾病症状,早期由于对疼痛缺乏足够的认知,缺少干预手段来控制和管理疼痛。随着科学技术的发展,人们逐渐对疼痛发生的生理病理机制有了深入的理解,也发展出一些疼痛的有效干预手段,许多病人因此而获益。

对于癌症患者来说,疼痛贯穿癌症始终。及早控制癌痛,让患者更多身心获益,是患者人权、医生责任和良好医学整体观的体现,因此,及早镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用。

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全程癌痛管理:早期镇痛至关重要

梁军教授指出,我国的癌症患者有近 80% 被癌痛困扰,并且没有得到有效的控制。

癌痛是一种贯穿癌症始终的病症,新发癌症患者约有 25% 伴随癌痛,接受治疗的癌症患者有 30%-50% 存在癌痛,而晚期癌症患者中这一比例高达 70%-90%。

梁教授介绍了癌痛的「5 个最」:在肿瘤患者自觉症状中,癌痛发病率最高;患者对癌痛最恐惧,往往超过对癌症本身的恐惧;发病最广泛,近 80% 的恶性肿瘤患者被癌痛困扰,临床治愈后仍有 1/3 的病人有疼痛;患者主观意愿中,癌痛治疗最迫切;及早进行镇痛治疗最重要。

近期,包括新英格兰医学(NEJM)杂志上发表的文章在内的大量文献证据表明,早期癌痛管理对癌症治疗和对提高肿瘤患者生活质量至关重要。包含疼痛控制在内的姑息治疗以及癌痛规范化管理,能够显著延长肿瘤患者的生存时间,改善患者生活质量。现代观念指出,姑息治疗(包括癌痛的规范化治疗)应当和抗瘤治疗具有同样的重要地位。

从神经生理机制角度,看癌痛早期治疗的意义

在疼痛产生机制的研究中,疼痛闸门学说和中枢敏化学说是其中最重要的两个学说。

疼痛闸门学说指出,有害刺激造成局部组织损伤,释放致痛因子。致痛因子通过激活不同的受体,使伤害感受器产生冲动。通过粗神经纤维和细神经纤维两种不同的神经纤维传导至中枢进行整合。粗纤维在伤害产生时将刺激迅速传向大脑,产生难以忍受的疼痛,但如果剧烈疼痛持续进行势必会造成疼痛性休克。因此,粗纤维传导疼痛之后会迅速关闭疼痛感受闸门,降低剧烈刺激造成的不良伤害。而细纤维滞后于粗纤维,又将疼痛感受闸门打开,产生慢性疼痛,让我们能持续感受到身体所受的伤害。闸门的开关可形成一种重要的生理保护机制,让我们既能感受到伤害,又不会因为过度感受而造成不必要的损伤。

中枢敏化学说则是描述疼痛的敏化,即原来不足以引起疼痛的刺激都会诱发疼痛,使人难以忍受,甚至在没有外界刺激时也会出现疼痛。

癌症导致的疼痛是一种典型的反复长期出现的疼痛。当外周疼痛反复长期出现时,伤害感受器和神经元会出现致敏现象,表现为对刺激的反应阈值下降,对阈上刺激反应加强,传入神经的感受区域扩大,自发活动增加。进一步,当疼痛持续时,疼痛信号从外周到中枢的传导以及神经网络通路会发生变化,传导通路长期得不到改善,就会造成神经元网络重塑,疼痛被记忆,并引发中枢敏化,导致没有刺激也能产生疼痛,并且镇痛治疗效果不佳。急性疼痛如果在初期得不到完全的控制,可能发展为慢性疼痛,慢性疼痛应当及早治疗,防止神经敏化和形成疼痛记忆,导致难以治疗的疼痛。

梁军教授认为,疼痛会被记忆,我们应当在早期控制疼痛,防止神经敏化,免于陷入恶性循环。特别是中重度疼痛患者,应当尽快控制疼痛,以实现及早镇痛。及早镇痛,既是治疗需求,患者需求,也是社会需求,更是医生的责任。

及早镇痛能让患者直接获益

梁教授建议,中度癌痛患者应尽早起始强阿片药物镇痛治疗。早期疼痛的规范治疗,是基于 WHO 的三阶梯止痛原则。该原则建议对中度疼痛应用弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。但 2016 年 JCO 发表研究首次证实,低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛,建议低剂量三阶强阿片药物替代弱阿片类药物,用于中度癌痛治疗提供了结论性数据支持。

中度癌痛患者尽快控制疼痛,实现及早镇痛,能够使患者直接获益。梁教授强调,癌痛治疗第一天尤为关键,疗效迅速稳定可以减轻患者的疼痛状况,强化患者对医务人员的信任,增加患者对抗肿瘤治疗的依从性,并且能缩短住院时间这也就是 24 h 及早镇痛的新理念。如何在 24 h 内有效的控制住疼痛呢?Meta 分析显示:羟考酮缓释片组 24 h 的疼痛缓解率明显优于吗啡即释片组,给药 12 h 时调整盐羟考酮缓释片剂量组的总体疼痛缓解率达到 78.95%,明显优于 24 h 后调整盐酸羟考酮缓释片剂量组 55.13% 的缓解率。12 h 调整羟考酮背景用药计剂量,可以更好更快的提高癌痛缓解率、提高患者生活质量。

小结:

癌症疼痛的早期管理包括对中度癌痛患者尽早启用强阿片药物镇痛,以及癌痛患者实现及早镇痛。及早镇痛的理念被最新的国内外指南、共识和临床研究支持,得到广大医生的认同和支持。中度起始和及早镇痛的原则,必然可以为更多的癌痛患者带来获益。

最后梁教授呼吁,肿瘤医生应让所有癌症患者无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,从而达到无痛生活。

编辑: zhangyuxuan

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