CSCO 2018 | 姚庆华教授:肿瘤患者营养治疗方略

作者:   2018-10-16
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2018 年 9 月 19~23 日,内容涵盖了临床肿瘤学领域的新观念、新知识、新技术和新进展的全国临床肿瘤学大会暨 CSCO 学术年会在厦门国际会议盛大召开。

与会期间,浙江省肿瘤医院中西结合科主任姚庆华教授接受了丁香园采访,就肿瘤患者营养支持治疗相关问题分享了精彩的学术观点。

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CSCO 中西医结合肿瘤专场重点强调肿瘤患者的症状管理,中医药在症状管理中发挥着非常重要的作用。肿瘤患者的症状管理包括患者发热、出汗、莫名其妙的全身疼痛、癌痛、焦虑等等,肿瘤营养也是症状管理中很重要的一部分,肿瘤营养不良的发生率在肿瘤患者中占 40%~80%。

营养不良的筛查

营养筛查(nutritional screening):营养不良诊断的第一步是营养筛查,也是最基本的一步,是所有患者都应该进行的常规项目。实际临床工作中,营养筛查包括营养风险筛查、营养不良风险筛查及营养不良筛查等内容。

临床上常采用营养风险筛查 2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)筛查患者的营养风险,其适用对象为一般成年住院患者。

NRS 2002 总分 ≥ 3 说明存在营养风险,营养风险系指现有的或潜在的与营养有关的因素导致患者不利临床结局的风险,而不是指发生营养不良的风险。营养风险的存在提示需要制定营养支持计划,但并不是实施营养支持的指征,是否需要营养支持应该进行进一步的营养评估。

营养评估(nutritional assessment)

营养评估一般由营养护士、营养师或医师实施,在患者入院后 48 小时内完成。评估对象为营养风险筛查评分>3 分的患者。目前,无论是 ASPEN 还是 ESPEN 均推荐 PG-SGA 是营养评估的常用工具与方法。

PG-SGA由美国 Ottery FD 于 1994 年提出,是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具,是在 SGA 基础上发展而成的。

PG-SGA 由患者自我评估和医务人员评估两部分组成,具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等 7 个方面,前 4 个方面由患者自己评估,后 3 个方面由医务人员评估,评估结果包括定性评估及定量评估两种。

定性评估将患者分为营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良三类;定量评估将患者分为 0~1 分(营养良好),2~3 分(可疑营养不良)、4~8 分(中度营养不良)、≥ 9 分(重度营养不良)四类。

PG-SGA 得到美国营养师协会(American DieteticAssociation, ADA)等单位的大力推荐,是 ADA 推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。

姚庆华教授认为对于不同程度的肿瘤营养不良患者采取不同的干预手段,在临床常采用五阶梯的营养疗法。第一个阶梯是饮食加营养教育,针对轻度营养不良的患者进行营养教育。

如果患者营养教育后饮食摄入的总能量仍不能达到 60% 目标能量需求 3~5 天时,就需要向上一个阶梯,进行 ONS(口服营养补充),当第二阶梯仍不能满足 60% 能量需求,选择第三阶梯全肠内营养,仍不能满足时选择第四阶梯部分肠内营养联合部分肠外营养,最后仍达不到能量需求选择第五阶梯全肠外营养。

姚教授强调应根据疾病不同的阶段,不同的疾病严重程度,或不同的疾病特点来进行五阶梯治疗。比如对一些癌性肠梗阻的患者我们可能先选用全肠外营养,根据患者的情况,慢慢的降阶梯治疗,直到患者可以经口营养补充。

营养治疗的疗效评估

营养治疗作为一种基础治疗手段,其疗效是应该评价的,也是可以评价的。营养治疗是一个整体疗法,所以其疗法评价也应该是整体的,包括摄食情况 、实验室(生物化学)检查、能耗水平(代谢率)、人体学测量、人体成分分析、体能评价、心理评价、生活质量评价、病灶(体积及代谢活性)评价、生存时间 10 个方面,不同参数对治疗发生反应的时间不一致,因此,不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为 3 类:

快速反应参数:如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等,每周检测 1-2 次;

中速反应参数:如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化,每 4-12 周复查一次;

慢速反应参数:生存时间,每年评估一次。所有严重营养不良患者出院后均应该定期(至少每 3 个月一次)到医院营养门诊或接受电话营养随访。

肿瘤营养学研究热点、新进展

目前肿瘤营养学科发展到了新的阶段,国内外肿瘤营养领域新的进展主要集中在一些肠内免疫营养制剂,包括谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等在肿瘤营养治疗中的运用,还有针对肿瘤恶病质或肿瘤肌肉减少症这些新药物研发是目前肿瘤营养界的研究热点。

姚庆华教授认为整合中医药、现代医学、肿瘤康复学、营养学等多学科知识,运用多学科、多途径救治患者将会更大程度造福患者。MDT 现在被多学科所认可和积极推广,对于晚期肿瘤患者的疑难症状的管理,MDT 作用不言而喻。

通过互联网加网络平台把最好的肿瘤营养学、肿瘤康复学、中医学和现代医学的放化疗以及外科等专家聚集在一起,利用互联网的平台开展中西医结合的肿瘤网络疑难的远程 MDT 将成为趋势。

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编辑: 张宇萱    来源:丁香园

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