中日友好医院刘德若教授:漫谈肺小结节相关两三事

作者:   2018-10-10
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2018 年 9 月 14 日~2018 年 9 月 16 日,第七届国际胸部肿瘤西子论坛在风景如画的杭州举行。

本次大会由中国医师协会胸外科分会、中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜学组、中国医师协会胸外科分会微创专业委员会、中国医药教育协会胸外科专业委员会、吴阶平医学基金会模拟医学部胸外科专业委员会、浙江省抗癌协会共同主办,浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第一医院胸外科、胸外科快速康复中心承办。

会议吸引了来自全国各地的专家、学者参会,中日友好医院刘德若教授受邀出席,并带来精彩的《三维重建辅助胸腔镜肺小结节术中智能定位临床实验研究》主题报告,受到与会者的一致好评。会后,刘德若教授接受了丁香园的专访。

随着医学科技进步和民众体检意识的增强, 胸部 CT 在体检中被广泛应用,越来越多的肺部小结节被发现, 肺小结节胸腔镜切除手术量日益增多,肺小结节的定位方法较传统有许多日新月异的变化。

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肺结节概念

肺结节是指肺内单发或多发的直径不超过 3 cm 的圆形或类似圆形的结节,影像学表现为密度增高的阴影。普通人群中检出率最高可达 8%,高危人群甚至能达到 50%。

为了描述方便,根据肺结节大小曾对其有过很多分类,如把〈1 cm 的称为小结节,1-3 cm 的为大结节,〈7 mm 的为微结节,而难以计数的 1-3 mm 的为微小结节。

需要注意的是,结节和肿块的概念应区分开来,〈3 cm 的为结节,〉3 cm 的为肿块,结节和肿块可为同一疾病的不同的发展过程。

肺结节传统定位方法

亚甲蓝染色法是在 CT 引导下于病灶处注射液体标记物,最具代表性的为注射亚甲蓝定位,具有定位材料易得,成本低的优点,但亚甲蓝染色对年龄较大或长期吸烟的患者,由于其肺泡内炭末的沉积导致肺表面颜色较深,导致识别困难; 注射亚甲蓝后如不能即刻手术 则易引起亚甲蓝在肺表面弥散过快而无法识别注射点,再次由于亚甲蓝的着色性会干扰术中冰冻病理的染色。

CT 引导下带钩钢丝(hook-wire)术前定位法需要术前在 CT 引导下将 Hook-wire 针刺入病灶旁 5 ~10 mm 范围内,释放金属倒钩,再于胸腔镜下切除倒刺针所在部位的肺部肿瘤,该技术定位成功率高,可以通过提拉定位针缩小肺楔形切除的范围,切下的组织中能够比较容易的找到肿瘤,其主要缺点是受呼吸、体位影响后容易移位发生率达 4% ~ 20%。再者由于倒刺针较为锐利,牵拉过程中容易发生脱钩,特别是临近胸膜下的病灶脱钩现象更为常见,脱钩后还容易造成血气胸甚至空气栓塞等合并症,文献报道气胸率 7.5% ~49.1% 。穿刺后患者要尽快手术,不能手术者要避免咳嗽减少活动避免脱钩。

CT 引导下微弹簧圈定位法是在 CT 引导下,于病灶深部周边距病灶 < 5 mm 的正常肺组织,释放微弹簧圈。为了增加定位的成功率,针对不同深度的病灶,有研究者采用微弹簧圈「两步释放法」标记病灶。即放置 30 ~40 mm 微弹簧圈于病灶附近肺组织标记,另释放部分微弹簧圈于脏层胸膜表面标记肺组织。缺点是术中需要 C 型臂定位辅助,增加了辐射量及手术的难度。对手术室设计也有特殊防护要求,一般基层医院难以开展。

医用胶(硬化剂)标记定位要求患者手术前行 CT 扫描,根据患者肿瘤的位置依据「垂直就近」的原则确定进针部位,尽量避开叶裂。局部 CT 扫描直到针尖位置达到肿瘤上方或者肿瘤旁 1 cm 内脏层胸膜下,若肿瘤位置较深,可以边注射边退针至肺外,注射后再次复查 CT,了解定位胶与肿瘤的相对位置关系。

肺小结节定位创新方法——三维重建辅助胸腔镜肺小结节术中智能定位

术前医生通过 CT 的立体三维重建血管、气管走形,明确病变位置以方便术中直接切除病灶是当前在很多医院进行的如火如荼的一张方法,但会出现事先做了三维重建直接切找不到病灶的情况,这个时候需要打楔形。

涉及楔形就需要定位,刘德若教授介绍了一种类似导航的方法,这种方法目前正在研究阶段,发展前景广阔,其工作原理相当于医生把肺三维的地图输入大型计算机中去处理,卫星进行接收处理,这样在手术中医生就可拿着导航用的针在病人体表进行定位,荧光屏对准病变的小结节,进针穿刺就能准确定位。患者无需术前进入 CT 室操作过程没有痛感,流程得到简化,减少了人力、物力、财力的消耗是一种广受好评的新方法。

肺部肿瘤中的那些事

肺癌分型逐渐细化,非小细胞肺癌分为肺腺癌和肺鳞癌,肺腺癌中有一个大家族又分为很多亚型。归根结底,癌症是生物学行为的问题,确定分型才能明确下一步诊疗。刘德若教授介绍,小细胞肺癌恶性度高、容易转移,近些年研究进展相对稳定,治疗上倾向于手术、放化疗结合起来,而非小细胞肺癌则出现了新型靶向药物,新技术、新方法的运用使非常小的结节早期检出率提高。

肺癌是对人类健康危害最大的恶性肿瘤,我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位。目前存在肺癌发现不及时的现象,加强全社会对于「早期发现,早期治疗肺癌」的认识是非常必要的。多年来刘德若教授重视肺癌知识的科普宣传,在繁忙的医疗实践中总结的「歌谣」,通俗易懂,受众广泛,实用性强——

「肺小结节莫惊慌,十有八九性质良。5 毫米下多良性,8 毫米上要提防。

专科医生来判断,观察检查与微创。千万不要过检查,定期 CT 最得当。

不要乱用抗生素,严把手术免创伤。」

刘德若教授提醒,复查过程中结节出现体积增大,或磨玻璃中间出现实性成分或原有实性成分增多时,提示可能是恶性结节,要及时手术切除。对于高度怀疑恶性者及时手术切除。

编辑: 张宇萱    来源:丁香园

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