长城会 | 张健教授:透过指南看心衰治疗药物的变迁

2018-10-11 18:44 来源:丁香园

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2018 年 10 月 11~14 日,第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)在北京国家会议中心隆重举行。长城会大会主席、中国医学科学院阜外医院心血管内科张健教授以《透过指南看心衰治疗药物的变迁》为题做精彩报告。

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急性心衰患者药物管理建议

利尿剂可更快地缓解心力衰竭症状,是能够控制心衰液体潴留的药物,是心衰失代偿或恶化时改善心衰症状的关键药物。合理使用利尿剂是急性心衰治疗成功的关键环节。

有容量超负荷证据的急性心衰患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂,有低灌注表现的急性心衰患者,在达到足够的灌注前,应避免用利尿剂。襻利尿剂(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)是治疗急性心衰的一线药物。

利尿剂使用过程中,应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。

若出现利尿剂抵抗,可针对具体病因治疗急性肾损伤,如补充血容量或停用引起急性肾损伤的药物。酌情停用可能降低利尿剂疗效的药物,联合应用不同类型的利尿剂或换用其他襻利尿剂。

也可将利尿剂由静脉注射改为持续静脉滴注、换用或再加用新型利尿剂,如托伐普坦;襻利尿剂联合小剂量多巴胺静脉滴注;提高血浆晶体或胶体渗透压;药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗。

血管扩张剂可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110 mmHg 的患者通常可安全使用;收缩压在 90~110 mmHg,应谨慎使用。

下列情况下禁用血管扩张药物:收缩压<90 mmHg,或持续低血压伴症状,尤其有肾功能不全的患者;严重阻塞性心瓣膜疾病,如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病;二尖瓣狭窄患者也不宜应用。凡前负荷不足者(PCWP<12 mmHg),使用血管扩张剂将使病情恶化。

在血管扩张剂用药过程中,推荐硝酸酯类用于冠心病心衰患者;硝普钠用于高血压性心衰;重组人脑利钠肽对各种心衰症状缓解有作用。

迄今为止,没有强有力的证据表明,使用血管扩张剂可以改善急性心衰患者预后,无论是硝酸酯类还是更新的药物。目前的指南建议,血管扩张剂仅适用于收缩压 ≥ 90 mmHg 有症状的急性心衰患者,以及作为缓解症状的利尿剂治疗的辅助药物。

若患者存在低血压 (收缩压<90 mmHg) 和/或低灌注症状体征,不论机体充盈状态如何,建议短期静脉泵入 正性肌力药物,如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂,以提高心排出量、升高血压、改善外周灌注和维持终末器官功能; 对于考虑β受体阻滞剂引起的低血压及低灌注,可考虑静脉泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂以拮抗β受体阻滞剂的作用; 出于安全考虑,对于无低血压或低灌注的患者,不推荐使用正性肌力药物。

对于心源性休克的患者,即使已经使用了正性肌力药物,仍可考虑使用 升压药(首选去甲肾上腺素) 以升高血压并维持重要器官的灌注。

由于正性肌力药物和升压药合用会引起心律失常、心肌缺血 (左西孟旦和磷酸二酯酶抑制剂也可造成低血压),故建议在应用上述药物期间监测心电图和血压; 在应用正性肌力药物和升压药期间也可考虑动脉内血压监测。

对于未行抗凝治疗且无抗凝禁忌症的患者,建议进行 血栓栓塞预防(如应用低分子量肝素) 以减少深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的风险。

对于急需控制心室率的房颤患者,地高辛或β受体阻滞剂应作为一线治疗药物; 也可考虑胺碘酮,注意应谨慎应用阿片类药物来控制严重呼吸困难患者呼吸困难和焦虑症状,但应警惕恶心、低通气作用。

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慢性心衰的治疗药物

报告中,张教授详细介绍了几类治疗慢性心力衰竭的药物。

改善预后药物:ACEI/ARB(I 类,A 级)、ARNI(I 类,BR 级);β-受体阻滞剂 (I 类,A/B 级);醛固酮受体拮抗剂 (I 类,A/B 级) 及伊伐布雷定(Ⅱa/b 类,B/C 级)。

改善症状药物:利尿剂 (I 类,C 级)、地高辛 (IIa/b 类,B 级)。

更新版指南中提出,ACEI 和β受体阻滞剂可与利尿剂同时使用,因此 ACEI 和β受体阻滞剂开始应用时间应尽早; 至于二者使用先后的问题,张健教授建议先后可根据医生习惯决定,但应坚持尽早联用的原则。

此外,醛固酮拮抗剂(Aldosterone antagonist,ALDO)的使用应提前至 NYHA II 级患者,ACEI+β-B+ALDO =「金三角」是目前治疗的关键部分,张教授提醒使用中应注意密切监测患者的血压、血钾以及肾功能。

新版指南中提及,伊伐布雷定适用于:窦性心律的 HErEF 患者;使用 ACEI/ARB、B-B 和 ALDO,已达推荐剂量或最大耐受量,心率仍>70 次/min,并持续有症状(NYHA II-IV 级)(IIa,B 级);不能耐受 B-B,心率>70 次/min 的有症状患者(IIb,C 级)。

用法: 起始剂量 25 mg 次 bid,最大 75 次 mg bid,根据心率调整用量,静息心率宜 60 次分,不宜低于 55 次分。

在用药同时,也应注意伊伐布雷定的不良反应如心动过缓,光幻症,视力模糊,心悸、胃肠道反应等。

心衰治疗药物的演进

报告期间,张健教授运用详实数据和图文介绍了 PARAMOUNT 研究(用于 HFPEF 患者)、Edify 研究(用于 HFPEF 患者)、重组人纽兰格林临床研究、RELAX-AHF 1 研究(用于急性心衰患者)、Athena-HF 研究-大剂量螺内酯的安全有效性、ART-HF 研究:Finerenone(针对恶化的心衰患者)、SOCRATES-REDUCED 研究等。

最后,张健教授总结,当前 ACEI、β-B 和醛固酮受体抑制剂以及新药 ARNI 在临床上用于拮抗过度兴奋的神经内分泌系统,改善症状、长期应用逆转重塑、提高生活质量、延长生命。

未来 SGLT-2 受体阻滞剂、维利西胍、Omecamtiv  mecarbil-肌球蛋白激动剂、Finerenone-新型醛固酮受体拮抗剂、重组人松弛素等; 改善和补充能量药物 (肌酸磷酸、曲美他嗪、卡尼汀、辅酶-10、D-核糖) 等及中药等将在治疗心衰上发挥作用。

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编辑|宇萱、赵彦

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编辑: mayf

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