长城会 | 孙宁玲教授: 2017-2018 年高血压领域的突破与进展

2018-10-13 09:24 来源:丁香园

高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素,其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且给家庭和国家造成沉重负担。国内外实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病事件,明显改善患者的生存质量,有效降低疾病负担。

在第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)中,北京大学人民医院心脏中心副主任,心血管专业高血压病房主任,高血压研究室主任孙宁玲教授以「2017~2018 年高血压领域的突破与进展」为主题,结合欧、美、中高血压指南讲述了血压目标与血压管理所面对的突破与进展。

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美国、欧洲、中国高血压指南目标值的变迁,是突破还是存有争议?

自 1977 年美国国家高血压预防 、诊断、评价与治疗联合委员会 (JNC) 发布第 1 次报告以来,虽然近 40 年来 JNC 从 1-7 的指南一版再版,但指南一如既往,高血压水平一直定义为 ≥ 140 /90 mmHg,而 2014 年 JNC 指南依据循证证据对>65 岁人高血压的定义为 ≥ 150 /90 mmHg, 上移 10 mmHg。时隔 4 年 2017 年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)联合发布的新的高血压防治指南中有从预防的理念出发以及依据 RCT 和荟萃分析将高血压的定义又下移 20 mmHg, 将血压 ≥ 130/80 mmHg 定位为高血压

但就欧洲与中国来说,纵观 2003 年欧洲统一发布高血压指南以来的数次指南修订至 2018 年,以及中国版的 3 次高血压指南到 2018 年最新发布的高血压防治指南看,一直仍将高血压的诊断标准定为 ≥ 140 /90 mmHg。

那么,美国定义高血压目标值的下降,是一种突破吗?

显然,对于高血压大国——中国的居民来说,美国对高血压的新定义必定会产生更为庞大的高血压群体,将近 2.4~2.8 亿人群将被定义为高血压。这可能使很多人产生「一觉醒来,就得了高血压」的惊恐与不安,同时也会产生巨大的经济负担与社会负担;但从积极的角度来看,这种诊断目标的前移体现了早期干预的重要性。事实上,当人的血压达到 130/80 mmHg 以上时不加管理,其罹患心血管疾病的风险会加倍,此时应该采取干预措施。不可否认的是,新指南的诊断标准,降低了高血压的干预门槛,可以使更多人在早期接受治疗,并借此提高人们对于高血压的重视,从而提高国民对高血压的知晓率,进一步提高治疗率和控制率。

各国对高血压目标值的定义是基于各国人群特点制定,那么美国新定义的高血压目标值到底是否适合中国国情,仍然需要进一步思考。

房颤的血压管理的重要性

高血压是导致心房纤颤的主要原因,而心房纤颤是高血压心脏结构的一个结局,是导致脑卒中的重要原因。欧洲指南和中国高血压指南均将心房纤颤列入临床疾病。心房颤动患者积极治疗高血压具有重要意义。

抗高血压治疗能逆转高血压导致的心脏结构改变如: 左室肥厚和左房扩大。同时,大量资料显示 ACEI 和血管紧张素受体拮抗剂能直接减少房颤的复发。合理治疗高血压对非房颤患者也能降低死亡率和减少并发症。

脑卒中是心房颤动和高血压的主要不良事件,主要预防措施是 口服抗凝药物,能减少卒中 68 %。 高血压患者抗高血压治疗也能减少卒中 30 %—40 %。由于房颤患者的卒中危险较高,更加应该积极的降压治疗。房颤患者的血压应当控制在什么水平?一直不清楚。在 2018 年的 ESC/ESH 年会议上报道了依据 20 年的血压轨迹分析房颤的发生与血压的关系,结果显示,血压越高房颤的患病率就越高,血压控制良好的患者房颤的发生明显下降。同时也发现当血压控制在 130/80 mmHg 与控制在 140/90 mmHg 相比,低于 130/80 mmHg 高血压发生房颤发生的风险也显著的减少,从而提出高血压患者血压应控制在 130/80 mmHg 以下,这样既可以减少房颤的发生也可以预防房颤的复发。

强调早期达标,起始联合干预

根据我国现实的情况,许多不良生活习惯在居民生活中根深蒂固,例如高盐饮食(我国城乡居民平均摄盐量高达 12 g/天)、吸烟(我国成年居民吸烟率高达 27.7%)、过度饮酒(约占 4.7%),这些危险因素普遍存在,难以在短期内得以解决,如果能强化生活方式干预,优化血压管理理念,早期控制血压,管理危险因素,将大大降低高血压对我国国民产生的危害。

高血压的非药物治疗包括:减轻体重、食用富含钾、钙及少盐的食物 、限盐、限酒 、戒烟、加强有氧运动。对于高危险因素的病人 (如合并肾脏疾病和糖尿病的病人),主张立即采用非药物和药物联合治疗的方法做到早期达标 。随着早期干预临床试验结果的报道, 人们认识到早期干预对降低心脑血管并发症的重要性, 对非药物治疗在高血压治疗中的地位也得到再认识。非药物治疗虽然在高血压治疗中占有重要的位置,但要病人长期坚持非药物治疗不是一件容易的事, 不能由于采用非药物治疗而影响了病人药物治疗降低血压的实施 ,在药物治疗理念上更强调早期达标,其中已开始采用联合治疗方案对早期达标具有重要的意义而在联合方案中我们更强调 1pill 的单片固定复方的应用,这种 SPC 的治疗可以提高病人的良好治疗感受,增加病人治疗的依从性,提高疗效。目前在真实世界中越有 75% 患者在使用联合治疗的模式,而新指南的推荐符合大多数高血压患者的意愿。

小结

不同国情需求不同,但高血压防控提前是共同的原则。血压标准的前移既是挑战又是突破,是心血管风险早期管理理念的突破。诊断和治疗学的进展体现在靶器官损害的早检出和早治疗。中国高血压的循证研究将会回答目前高血压领域的争议。

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编辑: mayf

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