王继光教授:如何看待降压治疗目标的争议

2018-10-23 17:16 来源:丁香园

临床工作中,使用降压药物可以控制患者的血压,确定降压治疗的目标具有重要意义。对于血压水平在 160 mmHg 以上的高血压患者,通过降压药物治疗将血压降至 150 mmHg,可以给患者带来显著的临床受益。在这一降压目标实现以后,患者仍可能因为血压较高而存在着较高的心血管风险。上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授围绕该如何确定患者的降压治疗目标,如何依据患者的血压水平来制定临床治疗方案等问题,做了《如何看到降压治疗目标的争议》的报告。

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王继光教授

王继光教授介绍了日本和美国在 130~150 mmHg 收缩压范围内进行的几项强化降压治疗临床试验研究的结果。在日本进行的两项研究,强化降压治疗仅进一步降低 2~3 mmHg 血压,没有观察到显著的心血管获益。但很可能只是因为血压下降的幅度不够大,因为研究的样本量小。相反,在美国的两项试验中,血压差别超过 10 mmHg,则观察到了比较明显的心血管获益。

在降压达标的基础上个体化地管理好每个患者的血压

2005 年,王继光教授对早期的以 160/90 mmHg 为高血压诊断标准的降压治疗临床试验进行荟萃分析。年轻患者以舒张期高血压或收缩/舒张期高血压为主,积极降压治疗组与对照组相比,心血管风险降低了 26%。老年患者以收缩期高血压为主,心血管风险也降低了 25%。显然,在血压水平较高的患者中,降压治疗的获益是非常肯定的。

在 120~140/150 mmHg 的血压范围内,降压治疗的患者获益仍有一些争议。我们目前采用 140/90 mm Hg 的统一的降压治疗目标,但最大获益的血压水平可能因人而异、因疾病而异,在<140/90 mmHg 降压达标的基础上,临床医生应个体化地管理好每个高血压患者的血压。

美国的 SPRINT 和 ACCORD 试验虽然看起来结果不同,但如果看脑卒中、冠心病事件与心血管死亡所组成的复合终点事件,结果实际上是非常接近的。强化降压治疗将收缩压降至 120 mmHg 左右,与 140 mmHg 相比,进一步降低了这一复合心血管终点事件的风险,下降的幅度约为 11-12% 左右。当然强化降压也显著增加了低血压等不良反应的发生。

糖尿病合并高血压时降压达标更重要

患者罹患糖尿病合并高血压时心血管风险极高,常常作为一种特殊情况开展临床试验研究。在 150-120 mm Hg 的收缩压范围内,进行了 UKPDS、ADVANCE 及 ACCORD 三个较大规模的降压治疗临床试验。

在 UKPDS 试验中,将血压从 150 mmHg 降至 140 mmHg 左右,千余人的样本中就显示出了显著的心血管获益,降压的获益比降糖治疗大 1 倍。在 ADVANCE 试验中,进一步将血压降至 135 mmHg,仍可以观察到心血管死亡的显著获益,但脑卒中风险没有明显下降。在 ACCORD 试验中,将血压进一步降至 120 mm Hg 左右时,脑卒中风险仍有显著下降,但因为样本量较小,脑卒中+冠心病事件+心血管死亡的风险下降仅为 11%,未达到统计学显著性水平,但其临床意义显然仍不容忽视。

在糖尿病降压治疗领域,在 150-120 mm Hg 收缩压范围内,还有两个较大样本的研究,一个是 HOT 试验糖尿病亚组分析,另一个是 ROADMAP 研究。前者选择舒张压高于 90 mmHg 的患者为研究对象,来进行不同舒张压降压目标的研究,在舒张压下降的同时,收缩压从 144 降至 140 mmHg,观察到了显著的心血管获益,尤其冠心病事件的风险显著下降。在 ROADMAP 试验中,不考虑血压水平,收缩压从 129 降至 126 mmHg,白蛋白尿的发生率显著下降,但没有看到心血管获益。很可能和低于 130 mm Hg 的较低的基线收缩压水平有关。实际上,即便是糖尿病患者,我们也通常不会在收缩压低于 130 mm Hg 时进行降压药物治疗

三个不同级别的降压治疗目标

将血压降至 140/90 mmHg,这个目标没有太大争议,也正是我们目前所采用的降压治疗目标。每个高血压患者都应尽可能将血压降低至这一目标水平。

将血压降至 130/80 mmHg,有些临床试验证据支持,大多数患者也能够获益。近来,美国与欧洲高血压指南都把降压治疗目标确定为 130/80 mmHg,这很可能是一个面向未来的正确选择,但目前可能更适合发达国家管理水平已经较高的发展阶段。如果我们能够在未来 10 年将我国高血压患者降压治疗的达标率提升到 50% 以上,也许可以选择这一降压治疗的目标水平。

将血压降至 120/70 mmHg,尽管有 SPRINT 试验,但因其使用了无人值守自动血压测量,测量结果可能明显高于我们通常采用的诊室血压,而且收缩压平均只降至 121 mmHg,即实际上只能说<130 mm Hg,而不是<120 mm Hg。因此,只能作为降压治疗的个性化选择,主要是在年龄比较小而风险比较高的高血压患者中进行。在老年人群中,尤其是合并动脉粥样硬化和动脉硬化的患者,还需进行更多科学研究。

编辑: wsj198806

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