CHC2018 | 赵连友教授:提高我国高血压控制率策略的思考

2018-10-19 16:01 来源:丁香园

作为全球常见的慢性疾病之一,高血压一直被认为是导致心脑血管事件以及死亡的最主要危险因素。2017 年《中国心血管病报告》揭示,我国心血管疾病防治工作已取得初步成效,但仍面临严峻挑战,其患病率及死亡率仍处于上升阶段。因此,积极预防和控制高血压仍是目前防治心脑血管疾病的重要切入点和关键措施。在近期举办的 CHC 学术会议上,空军军医大学(原第四军医大学)唐都医院赵连友教授就「提高我国高血压控制率策略的思考」提出了自己的真知灼见,一起来学习一下。

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赵连友教授

提高我国高血压控制率的必要性和迫切性

高血压是心脑血管疾病极高的危险因素,也是心血管疾病死亡和致残的重要关注点,目前我国高血压患者接近 3 亿人,患病年龄呈年轻化,25 岁到 34 岁患病率为 24.4%,据流行病数据统计分析,我们国家高血压流行状况令人担忧,表现在高血压患者的患病率呈井喷状态,2014 年已经达到了 27.2%,每年增加 1000 万,这是我们当前国家亟需解决的现实问题。因此,要提高警惕,提高认识,降低高血压患病率。

近几年,高血压的三低状态虽有改善,但十分有限。我们国家的高血压控制率报道的两个数据相差较大,分别是 15.3% 和不到 6%,最新数据显示,中国的高血压控制率 11%,世界平均水平控制率为 13.2%。我们国家低于世界平均高血压控制率。高血压控制率低成为当前高血压防控重要的问题。

此外,相关数据表明,高血压的致残率、致死率居高不下,心血管病患者每天死亡接近 1 万人,心血管的死亡率在我们国家所有疾病中占 45% 以上,并且 75% 以上和高血压有关。由此可见,目前我国高血压防治效果不令人满意,面临极大的挑战。路在何方?是我们思考问题。

赵连友教授表示,为提高我国高血压控制率,需要采取以下几个方面措施:

创建立体的高血压防治体系

要建立高血压立体的防控体系,必须从以下 6 方面结合在一起,它是一个系统工程,缺一不可。

第一,政府领导:高血压是重要的社会公共卫生问题,其防治工作单靠医务人员难以胜任,需要全社会联合起来共同参与,坚持政府主导、部门协作、动员社会全参与。政府领导是提高高血压控制率的关键。高血压防治工作由专家防治转交政府领导,政府制定政策、规划,指导高血压防治工作,发挥我国特色社会主义优势。卫生部门设立慢性疾病控制机构,组织实施领导高血压的防治工作,保证高血压有效防治的开展;

第二,学会组织:学术团体具体组织实施高血压防治工作,发挥医务人员的专业特长,与患者建立密切的防治关系;

第三,医护实施:医生护士推广先进的学术成果,开展学术交流,提高学术水平,为患者提供高质量的服务,担当高血压防治任务的主要角色;

第四,企业支持:企业承担社会责任,积极支持和开展高血压防治工作,为社会进步贡献一份力量;

第五,媒体宣传:各种媒体积极参与高血压防治活动,宣传科学防病知识,特别是揭露伪科学,为患者提供正能量;

第六,患者参与:高血压患者是高血压防治联盟的主体,是医务工作者服务的对象。患者积极参加防治活动,学习防病知识,配合治疗,这是提高高血压控制率的重要环节。

加强高血压防治队伍建设

中国医师协会高血压委员会做了一个调查,共调查了 665 加医院,从事高血压防治工作的高血压医师 6678 人;全国开设高血压专科门诊医院 182 家。目前我国不足万人专门从事高血压防治工作,高血压防治队伍人力薄弱,很难为 3 亿高血压患者服务。

因此,高血压防治工作需要一批有敬业及奉献精神的医务人员。扩大高血压防治队伍,显得尤为重要,必须从以下三方面做出努力。

第一,心血管内科医生要重视高血压防治工作,不能把高血压边缘化。当前一些心血管内科医生,特别是年轻医生非常重视介入治疗,这本无可厚非,但是需要把一部分精力放在高血压防治上。由于新知识更新速度快,相当部分的医生高血压防治水平相对滞后,这部分医生需要重视高血压,加强学习、更好地为患者服务;

第二,要大力加强基层医务人员的培训,提高广大医务人员诊断及治疗水平。高血压患者大部分都是基层患者,基层医务人员的水平提高,有利于为患者提供更好的服务。难治性高血压以及继发性高血压筛查出来,高血压的控制率在一定程度上就能够提高;

第三,建立高血压专科门诊和病房,高血压防治专业化。目前,高血压诊断水平有待提高对一些疑难的、重度的危险患者筛查的继发性高血压的治疗工作需要在高血压专科医生的指导下完成,建议医院成立高血压专科门诊及病房;

重视规范化的高血压治疗

联合用药:国内外的高血压指南相继提出了标准,我国的标准和欧洲国家高血压的指南相一致。要保证达标,联合用药是达标很重要的措施。各国研究结果表明,若想血压达标必须用两种降压药物,甚至三种降压药物,个别还用四个降压药物才能使血压达到理想的水平。中国高血压指南和 JNC 8 指出:为达到目标高血压,绝大部分患者需要服用两种或以上的降压药物。

2010 年中国高血压防治指南指出,联合应用降压药物是治疗高血压的基本方法,是血压达标的基石。而两种药联合作为起始治疗可能带来益处,特别对需要早期 降压达标的心血管高危患者。其中血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和钙离子拮抗剂(CCB)的联合为推荐的用药方式。

联合用药的优势有三个:

联合用药疗效大于单药,可增强降压效果,往往起着 1+1>2 的效果。经过大量循证医学研究证实,联合用药增加 30% 以上的降压效果。单药治疗智只能控制 40~50% 病人的高血压达到目标水平,联合治疗可达 80% 以上。单药治疗只干预一种升压机制,优化联合药物可干预多种降压机制所以会起到良好效果;

联合用药可减少不良反应,提高用药耐受性,患者服用药物依从性好。钙拮抗剂同 ACEI 药物联用可使踝部水肿减轻 60%,干咳、头晕的发生率下降 53%。因而,这两药联合使用互相降低本身的不良反应,使不良反应减轻,患者服药依从性;

联合用药能有效地保护脏器,减少并发症。高血压可造成靶器官损害,产生相关心血管疾病。联合用药可使左室肥厚能够逆转,心脏重量指数明显减轻。文献报道,联合用药明显比单用氨氯地平或贝那普利单药治疗效果好。

个体化治疗:个体化治疗是降低心血管事件达标又一很重要的措施。高血压的治疗选择药物因人而异,有目的地选用适合自身要求的降压药物治疗的一种新的治疗方法。如何做到个体化应从以下四方面着手:

第一,根据思考发动机选择降压药物年轻人交感神经兴奋、高动力型的高血压,选择β受体阻滞剂和 CCB;老年人高血压多为动脉粥样硬化、心率减慢,多用 CCB、ACEI;高肾素型的高血压多为交感神经、RASS 激活所致,采用β受体阻滞剂、ACEI、ARB,低肾素型盐敏感患者高血压、水钠潴留多采用 HCTZ、CCB。根据高血压的严重程度选择药物,Ⅰ级高血压,没有并发症或危险因素患者,一般可选单用药物 CCB、ACEI;

第二,根据高血压的严重程度选择降压药物。Ⅰ级高血压,没有并发症或危险因素,单用药物 CCB、ACEI 或β受体阻滞剂;如果有并发症和危险因素,我们主张联合用药,初始采用药物联合治疗。Ⅱ级高血压用两种药物。Ⅲ级高血压用两种或三种降压药;

第三,根据靶器官损害的临床类型选择药物。不同的靶器官损害,选择药物要特别注意要有针对性。例如:高血压合并冠心病时用β受体阻滞剂、CCB、ACEI。如果高血压合并有心衰时多采用 ACEI 药物和利尿剂等。对不同类型并发症选择药物要有所差别;

第四,要根据心血管疾病危险因素种类选择药物。治疗高血压时选用的降压药物不仅能降压,而且还消除危险因素。故选择降压药物要根据危险因素不同而有所差异。如果有高血脂的人选用 CCB、ACEI,特别注意不能大剂量长期使用β受体阻滞剂、利尿剂、甲基多巴;如果高血压合并有同型半胱氨酸升高的患者,选用 ACEI 加叶酸。

综合干预:高血压是一种心血管临床综合征,临床表现十分复杂,可合并高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸等并发症或危险因素。因此,治疗不能采取每一病症的干预,借用单病治疗模式,应该整合,选准靶点,重点干预,综合治疗。

综合干预以控制高血压为重点(140/90 以下);纠正代谢障碍为目标(包括脂代谢、糖代谢、同型半胱氨酸、尿酸);应以良好的生活习惯为基础(戒烟限酒、心理平衡、合理膳食、加强锻炼),采用规范化治疗措施进行综合治疗(个体化、联合用药、综合干预)。

控制血压特别强调健康生活方式,JNC 7 提出了减轻体重、合理膳食、膳食限盐、增加体力活动、禁烟限酒等方式。多种健康的生活方式综合在一起能使血压下降 10 mmHg,既经济实惠又有益于身体健康。

综合干预项目要达标,做到血压达标、控制血糖、调整血脂、纠正肥胖。只要把这四个项目达标,患者就处于健康状态,生活质量会提高,心血管死亡率及致残率下降。

推广规范化的高血压管理模式

高血压一旦发生就需要终生管理,有效的管理是降低心脑血管病急性事件的关键。基层医疗卫生服务部门处在防治高血压的第一线,更应做好规范化的高血压管理。

规范化的高血压管理模式:

农村管理模式,卫生院为中心;

社区管理模式,医疗卫生服务为中心;

社区团体管理模式,单位卫生机构为中心。

这些机构的任务是高血压的检出、登记、治疗和长期随访。目标是:知晓:人人知道自己的血压值;行动:执行防病措施及积极治疗;达标:血压一定控制在 140/90 mmHg 以下。

高血压疾病是慢性非遗传性疾病,按照上面的模式进行管理,成效显著。40 年前阜外医院在首钢开展心血管病人群防治工作,追踪 20 年,血压就能明显达标,取得显著的效果。如今,深圳做了三级防治网。经过科学的管理,1 年的努力,控制率从 22.9% 提高到 43.7%。浙江省玉环县社区高血压综合防治工作观察 17 万人,实行以上措施以后,高血压控制率从 20.6% 提高到 63.2%。河北省在城市社区做了高血压控制率的研究,控制率达到 77.3%。

赵教授最后总结道,高血压不是不可控制,是一种可治可控的慢性非传染疾病,只要人人重视,防治措施有力,就会让高血压低头。

编辑: wsj198806

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