随着第 5 版日本胃癌治疗指南和 2018 年 CSCO 胃癌治疗指南的发布，胃癌治疗已经进入了精细化管理时代。2018 年 CSCO 会议期间，丁香园有幸邀请到胃癌领域的专家---天津市肿瘤医院胃部肿瘤科主任梁寒教授就胃癌的诊疗现状和进展以及在多学科协作背景下的临床实践进行分享。
指南亮点荟萃
2018 版 CSCO 胃癌治疗指南根据近 1-2 年的进展也做了有针对性的更新。梁教授指出，第 8 版的胃癌的分期其实是一个真正意义上的国家分期。尽管其在格局上，包括 TNM 分期没有太大变动，但是它最大的一个亮点是第八版是国际胃癌协会主导的一个分期的项目，该项目从 09 年启动，收集了全球 15 个国家 59 个中心的数据，其中也首次涵盖中国的 3 家数据。
同时，由于局部进展期胃癌的转化治疗、新辅助治疗在时下十分热门，第 8 版指南第一次提出了临床分期的概念，但是临床分期目前没有翔实的数据，分期相对模糊，比如 N 分期就是 N+和 N-，T 分期就是 T1/2 或 T3/4，再有 YP 分期就是新辅助治疗或术前治疗后的病理分期，但是术后病理分期对病人的生存、预后现在也缺乏很多的数据，因此这部分是今后研究的一个重点。
外科手术方式建议
外科原则强调分期而治，cT1aN0M0 病例，视具体情况可以采取 EMR/ESD 或腹腔镜 D1；针对 cT1bN0M0 病例，可以采取开放或腹腔镜 D1/D1+；针对 cT1N1M0 病例，建议采取开放或腹腔镜 D1+/D2+术后辅助化疗。强调早期胃癌严格掌握 ESD 的绝对适应证和扩大适应证，并且标本规范化处理。腹腔镜可以作为早期胃癌的治疗推荐。对于 cT2-4N0-2M0(cIIA,IIB,IIIA) 病例，推荐开放或腹腔镜 D2+辅助化疗；对于 cT2-4bN1-3M0(IIIA,IIIB) 病例，推荐 D2 开放手术或腹腔镜探查、新辅助化疗+术后辅助化疗；其他情况建议 MDT 讨论，鼓励参加临床研究。
淋巴结清扫范围应该严格按照日本胃癌学会胃癌治疗指南规定执行。临床分期 III 期的胃下部癌，特别是幽门下组淋巴结阳性病例，推荐清扫 No14v 组淋巴结；全胃切除 D2 淋巴结清扫范围，当原发瘤直径>6 cm，位于大弯侧，cT3/4 的中上部癌，推荐清扫 No10 淋巴结；肿瘤侵犯食管 (Siewert II)，应该清扫 No19（膈下）,No20（食管裂孔）,No110（下食管）和 No111（膈上）组淋巴结。为保证手术质量，建议术野拍照，包括清扫完淋巴结的血管根部。为避免 pTNM 分期偏移，每例淋巴结应该至少评估 16 枚以上，为获得更精准评价，建议检获淋巴结数目最好在 30 枚以上，才能杜绝分期偏移。
国内三家胃癌中心 2001-2011 年 7620 例随访病例数据显示，平均淋巴结数 23.15 枚，与国际胃癌分期项目中日本数据（平均检出淋巴结 39.4 枚）比较 pN 分期各个亚组（pN0,pN1,pN2,pN3a,pN3b）均存在 10-18% 的生存差距。将 7620 例按淋巴结检查数目分成三组：A 组：<16 枚 2292 例，平均检出 9.93 枚；B 组：16-30 枚 3482 例，平均检出 22.19 枚；C 组：30 枚以上组 1846 例，平均检出 41.36 枚。A 组与 C 组比较，pN 亚组生存差异在 8%-30% 之间。用 C 组与日本数据比较，差距明显缩小到 0%-8%。
梁寒教授感叹，在过去的十年，我们国家胃癌外科，包括技术、水平进展都是令人欣慰的，但与日韩相比还存在着一定的差距，必须强调胃癌的标准: 一是要按照淋巴结清扫的范围清扫，二是术后淋巴结分检的重要性。
胃癌的放化疗建议
胃切除术后消化道重建方面，远端胃切除术后推荐采取 Billroth I/II 或 Roux-en-Y；近端胃切除术后可以采取食管-残胃吻合、管状胃-食管吻合或空肠间置、双通路。全胃切除术后建议 Roux-en-Y 或 Roux-en-Y+空肠储袋、空肠间置。进展期胃癌的治疗要点是推荐切缘术中病理学检查；No10 和 No14 组淋巴结仅推荐于适当病人群；不主张以清扫淋巴结为目的的脾切除；进展期胃癌腹腔镜手术应该在有经验的中心有序开展。术后辅助治疗推荐 S-1 单药、XP 或 XELOX 双药化疗，FLOFOX 与 SOX 可以作为备选方案；cIII 期病例推荐采取新辅助化疗，方案优选 XELOX，备选 FLOFOX 或 SOX 方案；食管胃结合部（Siewert II/III）cIII 期病例，推荐采取术前新辅助放化疗；其他情况建议参加 MDT 讨论及临床研究。
针对有单一远处转移的胃癌的治疗，推荐 CY+ 病例 D2+术后辅助化疗或转化治疗；No16a2/b1 转移病例，推荐转化治疗+根治手术或根治手术+放化疗；肝脏单一（寡）转移病例，推荐联合手术或转化治疗+根治手术；卵巢转移病例，推荐联合手术+系统化疗。转化治疗模式尚处于探索阶段，一般建议以紫衫为基础的三药（紫衫+奥沙利铂+氟尿嘧啶）、紫杉（腹腔，静脉）+S-1（PHOENIX）或紫杉+S-1+阿帕替尼。
近两年内胃癌领域的研究有相当多的进展，特别是围手术期综合治疗和精准治疗。与日本和韩国相比，我国胃癌患者的收治情况不尽相同。日本早期胃癌患者占比约为 70%，韩国约为 55%，而我国仅约为 20%。当前，我国胃癌患者患者发病时约 70% 为局部晚期或晚期。对于晚期胃癌患者，在 MDT 模式下，通过外科手术为主的综合治疗才能延长患者的生存期。胃癌的治疗需要专家群策群力，才能更好的延长患者生存。
免疫治疗在胃癌中的应用现状
在今年的 CSCO 会议上，有包括靶向治疗、免疫治疗等在内的众多胃癌研究进展。尽管 PD-1/PD-L1 免疫治疗在肺癌等领域的研究结果非常突出，然而其在胃癌领域的研究结果到目前是令人失望的。PD-1/PD-L1 免疫治疗在胃癌的有效率当前仅为 10%-15% 左右，因而国内的徐瑞华教授等专家提出考虑联合治疗模式的探索。现有的国内外初步研究显示，PD-1/PD-L1 联合治疗有效率可以达到 50%～70% 左右，显著高于单药。包括赫赛汀、PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂在内，联合治疗可能是将来发展的一个方向。此外，如何找出敏感的筛查方法以提高 HER2 检出率，如何找出 PD-1/PD-L1 单抗的敏感靶点也是未来研究的重要方向。
此外，从外科医生角度来看，我们更为关注围手术期的治疗。因而将包括赫赛汀、PD-1/PD-L1 单抗等尽快推荐到转化治疗、术后辅助治疗以及高危患者的治疗，可能会有助于提高有效率、改善患者的生存。
营养治疗
梁寒教授强调，营养治疗在整个肿瘤治疗中至关重要，许多中晚期的肿瘤患者都有恶液质、营养不良等情况发生，尤其在胃癌中表现非常明显。比如局部进展期胃癌患者做了胃癌手术，特别是做了全胃切除以后，术后平均体重下降 5-10 kg，甚至有的 20 kg，营养状况十分不理想。
所以营养治疗在胃癌患者术后康复中显得尤为重要。当前临床上的做法一般是术前做营养评估，如果术前存在营养不良风险或营养不良一定要在术前做一段静脉的营养支持治疗，等病人的营养状况改善以后再择期进行手术; 术后，特别是全胃切除的病人，常规是放一个空肠营养管，空肠营养管患者从围手术期戴至术后的化疗期间；全胃切除后术后接受化疗或放化疗的病人经口进食基本上非常困难，所以也会利用空肠营养管来加强肠内营养，这样才能保证病人能够安全的度过手术期、围手术期和术后的辅助治疗期。
营养治疗应作为抗肿瘤治疗的综合治疗部分。虽然尚未有证据表明对于没有存在营养不良的患者，营养支持可以改善生存预后，但对于已经存在营养不良的患者，及时给予营养支持治疗，可以明显提高治疗的耐受性，改善生活质量，对远期生存有所获益。营养治疗过程中要进行营养风险的筛查和评估，还要进行膳食的指导、营养的指导，从而为肿瘤病人更好的服务，提高他们的生活质量，实现提高患者抗肿瘤治疗的依从性和抗肿瘤治疗的疗效等「多赢」。