2018 长城会 | 尹新华教授:如何看待心率成为高血压的危险因素

2018-10-29 14:07 来源:丁香园

第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)于 2018 年 10 月 11~14 日在北京国家会议中心盛大召开。与会期间,哈尔滨医科大学附属第一医院尹新华教授做了题为「如何看待心率成为高血压的危险因素」的专题报告,详细讲述了心率与血压的密切关系及高血压患者的心率管理。

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心率增快是否成为高血压的危险因素存在争议

心率和血压是人体最重要的两个生理指征,目前研究认为心率是心血管事件的危险因素,血压则是心血管事件的独立危险因素。心率增快很可能是一项重要的高血压危险因素,但国内、外对此观点都存在很大的争议。争议的焦点主要在于以下几点:

第一,心率增快与高血压之间的机制尚不明确;

第二,对伴有心率增快的高血压患者是否需要进行心率管理;

第三,高血压患者进行心率管理的心率切点是多少;

第四,高血压患者心率管理的方法。

目前尚无临床研究证据说明对高血压患者独立控制血压之外的心率管理是否能带来临床获益,但多年的心率和血压研究的循证证据已为这些争议点提供了一些解决思路。

心率增快与高血压的密切关系

临床上许多高血压患者伴有心率增快。一项国外的荟萃研究纳入了 7735 例 40-59 岁男性受试者,并按照心率将研究对象分为 5 组,计算各组研究对象的收缩压、舒张压平衡值。研究发现 30% 以上的高血压患者合并心率增快,且心率超过 80 次/分静息心率的人的收缩压和舒张压都较高。这项研究显示心率与高血压的严重程度密切相关。我国的临床研究结果也证实了心率与高血压严重程度有较强相关性。我国年龄 ≥ 65 岁人群或年龄<65 岁人群中,收缩压和舒张压均随心率的增快而增高。2015 年由孙宁玲教授牵头的中国高血压患者心率现状调查结果发现我国约 1/3 以上的高血压患者合并有心率增快;其中心率大于 80 次/分以上的高血压患者占 38.2%。

国外 2017 年进行的一项临床研究纳入了 4331 名正常人群并随访 3 年,对受试者基线时的心率采取分层分析。研究结果显示,随着心率增快,发生高血压的比例逐渐增加,心率较快的成年人 3 年后进展为高血压风险较心率较慢组增加 61%(p<0.05)。该项研究说明了心率增快可预测正常血压人群高血压的发生。

多项临床研究证明了心率增快是高血压患者的一个重要特征,2016 年的欧洲高血压指南也提出了该观点。HARVEST 研究是一项前瞻性的队列研究,该研究入组了 1103 名未接受抗高血压治疗的 1 级高血压患者,平均随访 6.4 年,观察基线诊室心率和动态心率是否为后续高血压发展的独立预测因素。结果发现基线心率增快者发生持续性高血压的相对危险是正常心率者的两倍。

INVEST 研究把高血压的人群按照心率分成多组,结果发现心率为 55~100 次/分的患者,心率每增加 5 次/分,主要终点事件(死亡、心肌梗死或卒中)增加 6%;心率>75 次/分与心血管事件增加相关。Syst-Eur 研究以 79 次/分为切点,结果说明心率升高显著增加老年高血压患者的全因死亡率达 89%。

VALUE 研究也发现心率可有效预测高血压患者的心血管事件且独立于血压控制之外;该研究还发现在血压控制良好的患者中,心率五等位分组最高组的患者比其他四组的心血管终点事件显著高 53%(p<0.001);在未控制血压组,心率五等位分组最高组的患者比其他四组患者心血管终点事件风险显著高出 34% (p = 0.002)。I-SEARCH 研究发现高血压患者心率>80 次/分与微量蛋白尿风险显著相关。

高血压患者心率增快也与主动脉僵硬显著相关,心率越快的 75 岁以上高血压患者主动脉僵硬度 PWV 每年的进展情况更加严重。目前已有 12 项有关高血压伴有快心率导致心血管事件及死亡率增加的研究,其中 11 项的结果说明高血压伴有快速心率可以增加心血管事件和死亡率。其中 Framingham 研究(一项权威性的研究)入选了 4530 例高血压患者,随访了 36 年,结果显示患者心率每增加 40 次/分,男性全因死亡率增加 118%,女性全因死亡增加 114%。

上述临床研究证据显示心率与血压密切相关,有 30% 的高血压患者伴有心率增快;心率增快的正常人群未来也有较大风险转变为持续性高血压人群。高血压伴有心率增快会增加靶器官损害、心血管死亡和全因死亡。

心率增快和高血压的共同机制

心率增快和高血压的共同机制目前尚不明确,但交感神经过度激活是其中的一个重要因素。心率增快是交感神经过度激活的标志。一项纳入了 243 位受试者的临床研究结果显示随着心率的增快,肌肉的交感神经活性以及血浆中的去甲肾上腺素水平都显著增加,而心率增加的快慢可作为评估交感神经活性的简易临床指标。

心率增快之后交感神经活性强,会导致心脏和血管的损害,交感神经过度激活与高血压发病和进展显著相关。临床研究发现血压越高的病人肌肉交感神经活性的平均值越高。同时干预性研究中使用不同降压药物后仍然观察到有主要心血管事件发生,这种高血压治疗中的「残留风险」与血压和交感神经活动未能正常化有关。

高血压患者心率管理的切点

高血压患者的心率管理切点依然是一个非常有争议的问题。临床研究证明心率在 81~90 次/分的高血压患者的全因死亡风险显著增加。故 2016 年欧洲高血压伴心率增快专家共识推荐单纯高血压心率干预切入点为 80~85 次/分。

我国大样本高血压的干预研究发现心率 60~79 次/分的患者平均血压最低且血压达标率最高。我国控制高血压的综合防治研究(CHIEF)显示心率>80 次/分时,心血管事件和全因死亡率均有显著增加。因此,2017 年出台的高血压患者心率管理中国专家共识中提出我国高血压患者心率干预的切入点为静息心率>80 次/分,24 小时动态心率>75 次/分,超过该界值就需要对高血压患者进行心率管理。同时该共识也指出所有的高血压患者在测量血压的同时应测量诊室静息心率。测量心率的流程为:

测量前应至少休息 5 分钟;听诊触摸脉搏计数心率时测量时间不应短于 30 秒;诊室测量心率>80 次/分时,建议患者进行家庭静息心率策略测量;同时给予动态心率监测,以除外白大衣效应。

高血压患者的心率管理方法

高血压患者的心率管理办法亦存在一些争议。2013 年,欧洲 ESH/ESC 高血压指南提出高血压患者需积极管理心率。指南推荐所有高血压患者需进行脉搏触诊以了解心率,并发现是否存在心率失常,尤其是房颤。2016 年欧洲高血压伴心率增快患者管理的专家共识也提出高血压患者心率管理应受到更多关注,并明确指出心率增快是高血压患者的普遍特征,控制心率增快可以使大部分高血压人群获益。

对于高血压患者的心率管理,首先要分析高血压患者心率增快的原因,有生理性原因、病理性原因、药物性原因及心血管疾病。对于确认高血压伴静息心率增快的患者,应首先排查引起心率增快的基础疾病及其他因素,如贫血、甲亢、焦虑等,如存在,宜首先针对原发疾病和因素进行治疗。

对于高血压伴有单纯心率增快的患者的治疗,首先推荐非药物治疗,如渐进性的增加体育锻炼,尤其是有氧运动;进行膳食干预,控制体重,戒烟戒酒,不宜大量饮用咖啡和浓茶。对于非药物治疗不能缓解或不能进行运动的患者,推荐药物治疗。药物治疗主要推荐β受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB,其中β受体阻滞剂是首选,其作用主要是抑制交感神经的活性;非二氢吡啶类 CCB 没有抑制交感神经的活性,适用于β阻滞剂不能耐受或非交感神经原因导致的心率快的患者。我国在 2013 年提出了β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议,指出高血压治疗的降压的同时,需要常规检测并控制心率。

对于合并其他心血管疾病(如心衰、房颤和主动脉夹层)的高血压患者需要依照相关指南进行积极的管理与治疗。

小结

心率管理是高血压患者降压治疗的新靶点。心率加快是交感神经激活的重要标志,而交感神经激活是高血压的重要发病机制之一,在高血压患者中普遍存在,并可加速高血压患者的靶器官损害。心率可能成为高血压的危险因素,对于心率>80 次/分的高血压患者积极开展心率管理是高血压患者综合管理的重要措施之一。

编辑: zhangyuxuan

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