2019 年 3 月 1~2 日，第十六届中国肺癌高峰论坛在广州保利洲际酒店隆重举行。本次高峰论坛以「肺癌围手术期精准治疗：实践与探索」为主题，汇聚了中国肺癌领域最权威的专家与学者，为与会者呈上了一场精彩绝伦的学术盛宴。
会议期间，广东省肺癌研究所吴一龙教授公布了本次会议达成的六个新的肺癌围术期治疗专家共识并接受了媒体采访。丁香园特邀大会执行主席、广东省人民医院吴一龙教授接受采访，对专家共识进行解读。
Q1：本次大会围绕肺癌围术期的精准治疗展开讨论，请您解读一下围术期精准治疗包含哪些主要内容以及它们在肺癌治疗中的地位和作用，为什么要强调围术期的精准治疗？
吴一龙教授：本次大会上形成了六个新的肺癌围术期治疗专家共识。共识一中特别强调肺癌患者手术后存在复发转移的风险，该风险随分期的增加而增加。故需要在手术治疗的基础上增加其他治疗以提高患者的临床获益。早期采用的方法是辅助化疗或新辅助化疗，这两种方法提高了患者 5% 的总生存率，疗效有限。
近几年靶向治疗和免疫治疗等新的治疗方法在初期研究里取得了非常好的临床获益。靶向治疗药物高效、低毒且可以长期使用，免疫治疗能让部分患者长期生存。这两种治疗方法都适合于可手术肺癌患者的新辅助治疗，为肺癌围术期治疗提供了新的选择与思路。但靶向治疗需针对特定的靶点，并非适用于所有患者；不适用靶向治疗的患者可尝试使用免疫治疗。
因此，我们提出了围手术期的精准治疗，即：患者在手术治疗前后需做基因检测，根据基因检测结果来选择合适的治疗方案；基因检测阳性的患者可采用靶向治疗；检测阴性的患者可采用免疫治疗。
Q2：您觉得这六个新共识中最值得临床医师关注的重中之重的共识点有哪些？
吴一龙教授：这六个新的共识中每一点都非常重要，我认为其中最值得临床医师关注的是术后靶向治疗的使用。
术后精准靶向治疗是由中国研究者发起的临床试验（即 ADJUVANT 研究和 RADIANT 研究）所取得的成果。这两项研究的结果共发表了三篇非常具有说服力和高影响力的论文。这三篇论文从不同的侧面说明了基因突变型术后淋巴结转移的肺癌患者可在术后使用靶向治疗以延迟复发和转移。研究发现靶向治疗使复发延迟的时间差异达 10 个月左右，具有统计学意义。这部分患者术后复发转移的模式也与化疗不同。
靶向治疗后患者的脑转移是缓慢发生的；而化疗后患者在短时间内会出现一批高峰的脑转移。这些研究结果说明，肺癌患者术后须进行基因检测，基因检测阳性且有淋巴结转移的患者适合做靶向治疗。靶向治疗的治疗周期为两年，且在治疗期间不需增加其他的治疗方式。
Q3：大会上各位专家对于围术期治疗适用人群，治疗周期，时长和决策等方面都展开了精彩的讨论。能否请您简单概括在肺癌围术期治疗实践中，具体如何判断哪些病人适合围术期治疗，如何有针对性的设计和制定围术期治疗方案？
吴一龙教授：本次大会形成的共识围绕了一个核心问题，即围术期治疗的适用人群、适用时间和适用策略分别是什么？过去辅助化疗和新辅助化疗带来非常多的临床问题，新的治疗措施（靶向治疗和免疫治疗）的出现为围术期治疗提供了新的思路，且其治疗效果已经超越了过去的辅助和新辅助化疗。从未来探索的角度看凡是接受手术的病人都有可能从靶向治疗或免疫治疗中获益。
但是，如何选择治疗的适用人群、适用时间、治疗周期、适用策略和适宜的疗效评价方法依然是未来的工作重点。正如共识的第二点、第三点中所强调的，未来我们要规范化围术期治疗的评价章程、用药章程及用药周期等。
Q4：免疫疗法在近年来展现出惊人的势头，PD-1/PD-L1 单抗等免疫检查点抑制剂给肿瘤患者带来了很好的获益。您认为免疫疗法对于围术期辅助治疗和新辅助治疗有哪些意义？免疫疗法给肺癌围术期治疗开拓了哪些新的局面？
吴一龙教授：手术后联合药物的临床治疗研究需要持续很长的时间。我们在 2017 年公布了两个辅助治疗的临床研究结果，该临床研究自 2011 年启动到 2017 年公布结果，共持续了 8 年时间。国外抗血管生成药物的临床实验也持续了近十年的时间。这种临床试验的长周期已无法满足科学发展迅速的今天，我们必须寻找更好的方法。因此目前达成的共识中决定由辅助治疗转向新辅助治疗。
新辅助治疗在临床试验和临床实践上具有重要意义，其优势已超过辅助治疗。
第一点，在病人接受新辅助治疗之后再通过手术获得组织标本以做进一步评价。通过观察患者治疗之后的病理学反应及评价结果来预测患者的存活期。若预测患者存活时间很长，则可在很短时间内完成临床试验，加快药物的上市；
第二点，通过新辅助治疗可以缩小肿瘤或使病程降级，从而将无法进行或难以进行的手术变得易于施行；
第三点，新辅助治疗有助于提前发现及阻止可能发生的微转移；
第四点，也是很重要的一点，术前治疗往往持续两三个月，在此期间临床医师可以观察已经发生转移或严重并发症的患者，从而更好地把握手术适用症。
Q5：目前在临床实践中针对围手术期的患者有哪些具体的个体化治疗策略？未来推行个体化治疗、精准治疗的发展方向和困境在哪？
吴一龙教授：本次大会形成的共识中论述的精准治疗有两层含义。
第一层是根据现有的数据选择适宜的精准治疗策略，包括了以下几点：第一点，目前 PET-CT 对新辅助治疗疗效预后的评价优于普通 CT。第二点，术后标本检测肿瘤细胞坏死的数据也是非常好的个体化治疗的指标。第三点，肺癌根治性手术后血液中可检测到循环肿瘤 DNA（ctDNA）的患者较易复发，这部分患者可进行个体化治疗。术后血液中未检测到 ctDNA 的患者可能有较长的存活期，这部分患者可能不需要接受别的治疗。但是这三个指标至今尚未标准化，因此未来的工作重点是将主要病理学反应和病理完全缓解、CT 和 PET-CT 的使用及血液中 ctDNA 检测这三点做到标准化，从而实现第一个层次的精准治疗。
第二个层次的精准治疗还处于理论阶段，即根据肿瘤组织和血液的提取结果便获知适宜的治疗策略。要达到这一层次的精准治疗还需要六年或更久的时间。
Q6：您刚刚提到如果缩短临床实验的周期时间，我们可在有效的周期内看到很多成果。在您看来，我国现阶段肺部肿瘤的围术期临床试验面临哪些问题和困难？为了攻克这些问题，我们在围术期临床试验设计上应当有哪些应对和调整？
吴一龙教授：从学术角度来看，我国现阶段的围术期临床试验还存在诸多问题，第一个是临床试验的时间周期，第二个是临床试验的研究质量，第三个是临床试验的评价指标。
围术期治疗所采用的指标的指示效果远未达到晚期患者治疗所采用的指标，这是一个非常大的制约点。从事围术期的医生以外科医生或放疗科医生为主，但我国胸外科医生所接受的临床试验培训的规范化还未达到要求，故第二个大问题是如何提高我国临床医生的综合素质。
第三个问题是监管的问题，这是中国乃至全球都存在的问题。目前围术期治疗还存在诸多问题，如判断的指标、药物可使用时间（上市之后才能使用亦或未上市之前便可直接使用）尚未规范化。2018 年美国提出了两种新的评价指标，即未发生转移的患者生存率（一种全新的指标）和微小残留病灶。我国还需加强临床试验的监管。
小结
癌症治疗已进入精准治疗时代，本次高峰论坛上对过去肺癌围术期精准治疗的实践与探索进行总结，形成并发布了六个新的肺癌围术期治疗专家共识。靶向治疗与免疫治疗的出现为肺癌围术期治疗提供了新的选择和思路，对于肺癌围术期新辅助治疗具有重要意义。我国围术期治疗临床试验还存在诸多问题，如临床试验的时间周期、研究质量和评价指标。我国还需进一步提高临床医生的综合素质并加强临床试验监管，以促进肺癌围术期精准治疗的高质量快速发展。