2019 年 3 月 12 日，第五期三院联合病例讨论学术研讨会在北京安定医院三号楼一层阶梯教室顺利举办。
为了加强北京安定医院、北京大学第六医院和北京回龙观医院之间的学术交流，促进临床经验分享，提高临床住院医师、住培医师、低年资主治医师及北京市各区县基层精神科医生的诊疗水平，拓展临床视野，特联合北大六院、北京安定医院、北京回龙观医院与住友制药（苏州）有限公司共同发起。项目发起人为北京大学第六医院石川教授、北京安定医院郭小兵教授、北京回龙观医院谭云龙教授。
图1 会议现场
本次会议由北京安定医院郭小兵主任作为轮值主席主持。郭小兵主任首先肯定了本项活动举办的重要意义，往期活动的形式和效果受到了广大医生的热烈反馈。然后介绍了本次会议的点评嘉宾——北京回龙观医院副院长谭云龙教授、北大六院临床心理评估中心主任石川教授、北京安定医院药事部副主任果伟教授。
图2 北京安定医院郭小兵主任致辞并主持会议
17 岁青少年患者的精神病性症状如何解释？
首先，来自北京安定医院的徐子铭医师为大家分享了本次会议讨论的病例。徐子铭医师介绍了一例以「孤僻话少、易急躁 6 年，多疑、紧张害怕伴自伤 1 年余」为主诉就诊的 17 岁青少年病例。就该患者的病情特点、诊断、治疗和治疗中出现的一些问题，大家各抒己见，展开热烈讨论。
图 3 徐子铭医师病例汇报及激烈讨论的会议现场
讨论之后，针对大家的疑问，三位教授分别对该病例进行了点评，并就精神分裂症的新进展向大家作了精彩阐述。
谭云龙教授认为，就目前患者的住院状况，初步判断倾向为精神分裂症，是从轻度发展到重度的疾病谱系。但需要考虑以下三点：
（1）患者起病早，出生过程中是否有损伤；
（2）患者阳性家族史，是否有遗传性问题；
（3）器质性疾病是否可以排除。
石川教授表达的观点是，患者首次出现精神病性症状的时间是 2015 年，担心自己虐待平行世界的父母，但后来又称同学虐待平行世界的父母。从首次发作时的表现判断，比较符合常见的精神病风险综合征，也称轻微精神病综合征，常见于青少年，目前诊断精神分裂症有待于进一步确定妄想是否成立。有研究表明 3-5 年随访中约有 37% 的轻微精神病综合征患者会转化为精神分裂症。但是这个过程中是否存在强迫问题，是原发性还是药物诱发，仍然值得探究。
郭小兵主任表示，首先精神疾病有各种临床表现，如无必要，勿增实体，即又一次强调了奥卡姆剃刀的一元论诊断思路。其次患者起病早，神经发育障碍中比较著名的突触修剪理论也可以非常贴切地解释这个患者情况，神经元突触修剪是发生在 11-13 岁，这也是前驱期精神分裂症的高发年龄。
治疗过程中氯氮平浓度持续上升，与氟伏沙明的合并用药是否有关？
此病例为一例难治性精神分裂症患者，多种抗精神病药足量足疗程单用或联用效果均欠佳，遂本次治疗选择氯氮平治疗，且共病强迫症状，合并使用氟伏沙明片治疗。住院两周后，患者病情有所改善，治疗过程中氯氮平浓度出现了骤然升高近 4 倍的情况，将氯氮平剂量减量后浓度恢复如常。
那么治疗过程中患者氯氮平浓度持续上升的原因是什么？由此引发了全场医生的讨论高潮，大家踊跃发言。现场参会的医师们纷纷表示，氯氮平浓度持续上升与氟伏沙明的合并用药影响了氯氮平的代谢酶有关。
图4 会议现场迎来讨论新高潮
精神分裂症治疗单一用药是主流选择，合并用药需要考虑药物间的相互作用
此外，针对精神分裂症的治疗现状、和治疗过程中关于合并用药的问题，各位专家又做了精彩点评。
石川教授表示，首先治疗指南是我们需要遵循的原则。最常见的是精神分裂症、抑郁症主张单药治疗，双相障碍中联合治疗较为普遍。首发患者还是以单药治疗为主，但不同指南有不同选择，哈佛指南强调长期效益，不会把奥氮平放在首位选择。但在我国，第一代和第二代抗精神药物都可以作为单药首位选择。
所以我比较好奇的是，2015 年 6 月该患者在上海精神卫生中心首次被诊断为「精神分裂症」时，药物使用是否足量，时间是否足够。如果是的话，可以换第二种药物，如奥氮平或其他未使用过的第二代药物，但也要求单药治疗。甚至是在使用了氯氮平、改良无抽搐电休克治疗（MECT）效果甚微后，才会考虑联合用药。所以，合并治疗一般是最后的选择。
联合用药的基本原则是，两种药物合并使用相互作用时，需要考虑的是药物的吸收、分布和代谢。联合用药时最容易出现的就是药物代谢酶问题。我们不希望增加患者血药浓度及副作用，也不希望减少患者的血药浓度及治疗效益。所以合并用药首要考虑的是毒性风险。该患者强迫症状（包括思维和行为）不能确定，所以使用氟伏沙明药物是值得商榷的，也不建议合并用药。但对于难治性精神分裂症，证据比较充分的是氯氮平和利培酮联合使用，也是哈佛指南上推荐的。
谭云龙教授建议单药治疗，因为如何合并使用是一件需要技巧的事情。合并用药使用的场景，首先是出现以下三种情况：（1）共发病问题，包括心理疾病和精神疾病；（2）药物导致的副作用问题；（3）精神疾病和精神症状之间的问题。
其次是难治性精神疾病，我国患者比例较高。这种情况需要特别考虑的是病人体质、生物学易感性、药物代谢酶、蛋白质结合率等方面的问题。这些情况都会影响疾病治疗过程。注重诊断精准的同时，更重要的是治疗效果好。
果伟教授表示首发精神分裂症患者，更主张单药治疗。因为从药学的角度分析，更关注用药的安全性。
从安全性上考虑，如果患者使用了联合治疗，我们需要考虑其合理性，患者获得的治疗收益与不良风险需要综合评估。
从机制上考虑，抗精神药物主要作用于五羟色胺系统或单胺系统，靶点一致。所以加上非治疗作用的药物受体，会增加患者的其他不良反应。迄今为止，还没有掌握在精神科可以明确联合使用的药物相关证据。
从理论上考虑，在药物最大剂量对患者也无效时，不主张超出说明书用药，此时可以增加同时作用于 DR 受体的其他药物。DR 受体的占有率有可能进一步升高，患者获得治疗疗效的几率更大。但其也不归因于联合治疗，而是联合治疗后提高了患者 DR 受体的占有率。
此外，药物从外周进入了靶受体-脑部，药物能否顺利进入到血脑屏障，进入血脑屏障是否有个体差异？在外周血药浓度明确的情况下，我们才能更多关注患者的脑药浓度存在哪些差异。下一步可以关注血脑屏障上的转运体个体差异导致患者治疗疗效存在个体差异的原因。如果这个问题解决了，就无需再使用两种以上的抗精神药物，提高患者 DR 受体占有率即可解决患者治疗疗效问题。
图5 谭云龙教授、石川教授、郭小兵主任、果伟教授分别对该本次会议的病例进行点评
在四位专家精彩的分析和总结中，第一阶段的病例分享圆满结束，也引发了大家对下一部分关于精神科药物间相互作用内容的学习热情。北京安定医院于红晔医师在《从精神分裂症合并治疗说起》的报告中，对合并用药治疗内容进行了分享。
她强调在抗精神病药物使用中需要充分考虑药物相互作用，合并用药往往导致药效和毒副作用的改变。因此，临床在合并使用相关药物时，应充分考虑药物相互作用的影响，密切关注患者的临床表现，适时监测药物的血药浓度，及时调整用药剂量，做到安全、有效、合理用药。
图6 于红晔医师分享《从精神分裂症合并治疗说起》
在会议的最后，郭小兵主任对此次病例讨论会进行了总结，他指出在精神分裂症患者的诊疗中需要注意：
（1）整合患者所有信息，在临床中精准诊断；
（2）选择合适药物精准治疗。单一用药是主流选择，合并用药需谨慎。根据患者的靶症状可以选择合并治疗，但需要注意药物之间的相互作用；
（3）精准监测。定期对药物治疗浓度（TDM）进行检测，及时量化和评估患者的情况，出现问题及时处理并调整治疗方案。
本次会议共吸引了 60 多位精神心理领域及相关专业的医生到会参加，与会者纷纷表示受益匪浅。让我们共同期待第六期病例讨论以及下一次的聚会！