王秀丽教授：红色肿物的皮肤镜表现

众所周知，在皮肤科临床中，红色肿物并不少见，但其可能是良性或恶性肿瘤，也可能是非肿瘤性皮损，仅靠肉眼观察不易诊断和鉴别。

皮肤镜作为一种非侵袭性在体诊断技术，具有快速、便捷、无创的特点，可以清楚的看到表皮及表皮以下的亚微结构、血管形态及分布 。本文将分别从肿瘤性红色肿物及非肿瘤性红色肿物两大方面来阐述，提供部分红色肿物的皮肤镜诊断要点和鉴别诊断。

肿瘤性皮肤病：这类疾病包括血管性肿瘤、皮肤鳞状细胞肿瘤及其他来源的肿瘤等。

血管性肿瘤包括真性肿瘤、反应性增生、发育异常等，可分为血管瘤、血管角皮瘤、化脓性肉芽肿、血管肉瘤等。

血管瘤中，儿童最常见的血管病变是婴幼儿血管瘤，成人最常见的血管病变为樱桃状血管瘤。婴幼儿血管瘤和樱桃状血管瘤皮肤镜表现比较类似，皮肤镜下的特征都是存在腔隙结构，即边界清晰的圆形、椭圆形或多角形均质红色、红蓝色、紫红色区域。这些区域对应的病理是真皮乳头内扩张及充盈的血管。血管瘤局部形成血栓呈现蓝黑色时，需要与黑色素瘤鉴别；另当皮损为均质性紫黑色，表面出现蓝白幕时，需要与蓝痣鉴别。

化脓性肉芽肿，又称小叶状毛细血管瘤，其典型皮损为：发展迅速的红色结节或息肉状物，易破溃、出血，常被认为与血管反应性过度增生有关，如外伤和刺激。皮肤镜特征表现为红色均质区、白色领圈征、轨道征、彩虹征、出血、血痂等多种模式。不同的皮损，可以出现多个特征的组合。

当化脓性肉芽肿出现均质结构+血管结构时，需要与皮肤恶性肿瘤鉴别，如无色素性黑色素瘤、基底细胞癌，但后两者往往缺乏轨道征等特征，所以在皮肤镜特点不典型时需要综合考虑病史，必要时需要组织病理来鉴别。

除了血管肿瘤外，还有其他来源的皮肤肿瘤可表现为红色：这类疾病包括皮肤鳞状细胞肿瘤、基底细胞癌、黑色素瘤、汗孔癌、转移癌等。

皮肤鳞状细胞肿瘤包括日光性角化病（AK）、鲍恩病、侵袭性皮肤鳞癌。日光性角化病，临床表现为红斑或棕黄色鳞屑性斑块，是日光长期暴晒皮肤所引起的一种角质形成细胞性肿瘤。

日光性角化病（AK）可以发展为侵袭性鳞癌，并发生转移。国外文献报道有 27%～53% 的侵袭性鳞癌是由 AK 发展而来。对 AK 的早期诊断，尤其对皮损严重程度的判断，并予相应的治疗有重要意义。

根据病变程度，AK 可分为 3 级，具有不同的皮肤镜特点。AKⅠ级皮肤镜下呈红色假网状模式，Ⅱ级对应的皮肤镜表现为靶样毛囊，即红色背景上可见黄白色、角化、扩张的毛囊开口。进展为Ⅲ级后，皮肤镜表现为中央角质物、糜烂。中央角质物与糜烂的出现强烈提示高级别的 AK，值得临床注意。除了用于 AK 的早期诊断、严重程度的评估，皮肤镜也可监测 ALA-PDT 治疗 AK 的疗效观察，避免了过度治疗和治疗不足，实现精准化治疗。

鲍温病是原位鳞癌，皮肤镜表现为盘绕状血管，簇集分布的血管模式，表面黄白色鳞屑。需要注意的是，盘绕状血管有时需要借助高倍镜才可观察。

侵袭性鳞癌包括高分化鳞癌、中分化鳞癌及低分化鳞癌。高分化鳞癌皮肤镜特征表现为中央黄白色角质物、周围不规则线状血管、珍珠样结构 ；中分化鳞癌皮肤镜特征常见的为弥漫黄色至棕色无结构区，可伴有溃疡、外周袢状血管；低分化皮肤鳞癌表现为缺乏角化，多形性血管模式，偶尔外周白色无结构区域。这些特征性皮肤镜模式，可以作为临床观察的补充、协助活检定位。

基底细胞癌，皮肤镜表现为红色无结构区域、乳红色区域，分支状毛细血管扩张等特征。转移癌皮肤镜特点：多形性血管模式。脐周、胸部结节、肿物有时候是恶性肿瘤的唯一表现症状。

除了肿瘤性皮肤病，临床还有一大类非肿瘤性非特异性的红色肿物，如寻常疣和感染性肉芽肿等。

寻常疣常表现为多数紧密排列的乳头瘤样结构，乳头状瘤中心可见红色点状、发夹样血管，血管周围绕以白色晕，似蛙卵样，常伴有出血及毛细血管血栓。感染性肉芽肿，感染皮损可表现为顶端污秽肿物，表面血痂，边缘线状血管，沿淋巴管走形时，数量可为多个。

综上所述，皮肤红色肿物均具有各自不同的皮肤镜特征，对这些疾病皮肤镜表现的认识，将有助于提高临床诊断和鉴别诊断能力。

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