重症药疹是一组严重的药物反应，其主要特点有：病程进展快、皮损分布广泛，全身中毒症状较重，可继发肝肾功能损害、电解质紊乱、严重感染，若治疗不当，病死率极高等特点。可引起重症药疹的药物主要有抗生素、解热镇痛药、镇静催眠药物、抗癫痫药物等。近日，新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科的康晓静主任在中华医学会第二十五次全国皮肤性病学术会议期间为我们分享了诊治重症药疹的要点和经验。
重型药疹的的主要分型有 Steven-Johnson 综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）、急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）、剥脱性皮炎型药疹（EDDE）和药物超敏反应综合征（DHS）， 其中 SJS/TEN 将是本文叙述的重点。
SJS 和 TEN 是一种累及皮肤和黏膜的药物不良反应，多伴有眼部黏膜受累，其中 SJS 发病率为每年 2.9/100 万-6.1/100 万，TEN 每年发病率小于 1/100 万。实际上这两种疾病是一类疾病的不同的病程表现，SJS 属于疾病的前期，而 TEN 属于病程的终末期。其发病机制主要有以下三个方面：
1、遗传易感性：目前已知 HLA-B1502/1511 与卡马西平引起的 SJS/TEN 相关，HLA-B5801 与别嘌呤醇导致的 SJS/TEN 有关，因此在很多医院，HLA 等位基因频率检测已用于预测药疹的发生。
2、药物代谢：在药物代谢的过程中，可能会产生细胞毒素损伤角质形成细胞，这种细胞毒作用主要发生在药疹的早期。
3、免疫细胞、细胞因子与角质形成细胞凋亡：在药物作用过程中，免疫细胞及细胞因子也会引起角质形成细胞的凋亡。
在诊治 SJS/TEN 的过程中，需要注意以下几个要点：
一、多形红斑、SJS 和 TEN 的区别
多形红斑、SJS 和 TEN 的区别如表 1 和表 2 所示：
皮损类型 | 分布 | 黏膜受累 | 系统症状 | 进展至 TEN | 病因 | |
轻型多形红斑 | 典型靶形 +/-非典型丘疹样靶形 | 四肢（肘、膝、腕、手）、面部 | 无或轻 | 无 | 无 | HSV 其他感染源 |
重型多形红斑 | 典型靶形 +/-非典型丘疹样靶形 有时有大疱皮损 | 四肢、面部 | 严重 | 存在 | 无 | HSV 肺炎支原体 其他感染源 药物罕见 |
SJS | 暗黑斑疹有或无表皮松解 非典型靶形斑疹大疱（松解<10% 体表面积） | 躯干、面部 | 严重 | 存在 | 可能 | 药物 |
表 1：轻型多形红斑、重型多形红斑和 SJS 的比较
临床性质 | SJS | SJS-TEN | TEN |
原发皮损 | 暗黑和（或）暗红 平坦非典型靶形 | 暗黑和（或）暗红 平坦非典型靶形 | 不清楚的红斑块 表皮分离：自发或摩擦后 暗红皮损 平坦非典型靶形 |
分布 | 孤立皮损 面部和躯干融合（+） | 孤立皮损 面部和躯干融合（++） | 孤立皮损（少见） 面部和躯干融合（+++） |
黏膜受累 | 有 | 有 | 有 |
系统症状 | 常有 | 均有 | 均有 |
分离 | <10% 体表面积 | 10%-30% 体表面积 | >30% 体表面积 |
表 2：区别 SJS、SJS-TEN 重叠、TEN 的临床特征
二、SJS/TEN 是否需要激素治疗
目前国际上对于是否应该使用激素治疗 SJS/TEN 还有很多的争议，但是根据福建医科大学的程波教授完成的一个流行病学研究的结果，大剂量激素的单独治疗，或者是激素联合 IVIG 的治疗，依然是在我国首选的治疗方案。此外，TNF 抑制剂和环孢素也可作为激素治疗的联合用药，但还需要更多的临床证据来支持其疗效。
三、预测 SJS/TEN 的发生和进展
首先，要明确 SJS/TEN 的皮肤症状和全身症状。融合性红斑、表皮分离性大疱、皮肤疼痛、可触性紫癜等均为 SJS/TEN 的典型皮肤表现，当此类患者出现高热、淋巴结肿大、关节痛或关节炎以及呼吸急促等症状时，应考虑 SJS/TEN 的发生。
其次，还要明确可能引起 SJS/TEN 的药物有哪些。如前文所述，在我国，与 SJS/TEN 发病相关的药物主要有抗生素（青霉素、头孢类等）、别嘌呤醇和抗惊厥药物等。
此外，临床医生要会使用 SCORTEN 评分量表评估 SJS/TEN 的严重程度，预测患者的病死率（表 3、表 4）
预后因素 | 分数 |
年龄>40 岁 | 1 |
心率>120 次/分 | 1 |
癌或血液肿瘤 | 1 |
首日体表受累面积超过 10% | 1 |
尿素氮>10 mmol/L | 1 |
碳酸氢盐水平<20 mmol/L | 1 |
血糖>14 mmol/L | 1 |
表 3：SCORTEN 评分量表
SCORTEN | 死亡率（%） |
0-1 | 3.2 |
2 | 12.1 |
3 | 35.8 |
4 | 58.3 |
≥ 5 | 90 |
表 4：SCORTEN 评分与死亡率
四、SJS/TEN 眼部受损的诊断与处理
对于 SJS/TEN 急性眼部受损的患者，其诊断和处理方案如表 5 所示：
轻度 | 中度 | 严重 | 特别严重 | |
眼睑 | 没有染色 | <1/3 染色 | 至少有一只眼睛睑缘受累>1/3 染色 | 睑缘受累>1/3 染色 两只眼睛受累 |
角膜 | 没有染色 | 没有染色 | 有表皮受损，点状角膜染色 | 有表皮受损，点状角膜染色 |
结膜 | 充血，没有染色 | 染色面积直径小于 1 cm | 染色面积直径大于 1 cm | 多处染色面积直径大于 1 cm |
推荐治疗 | 内科保守治疗：人工泪液、润滑性药膏、糖皮质激素和广谱抗生素 | 保守治疗严密观察 | 保守治疗及急性角膜移植 | 保守治疗及急性角膜移植，有时需要多次 |
表 5：急性眼损害分级及处理措施
五、SJS/TEN 的后遗症
可能出现的后遗症主要包括：疲乏；抑郁、焦虑；皮肤色素沉着、皮肤瘙痒；干眼症、畏光、眼睑功能障碍；口腔干燥、口腔溃疡；呼吸困难；吞咽困难等。需要密切的随访观察。
六、SJS/TEN 的规范处理策略
对于 SJS/TEN 患者应采取逐级治疗的方法，即辨别并停用可疑药物→将患者转移到高级别的护理中心（例如烧伤重症监护室）→伤口护理→室温保持在 30-32℃→监测体内水和电解质→多学科会诊（眼科、内分泌科）→住院后第 1 天和第 3 天评分 SCORTEN→24-48 小时内考虑辅助全身治疗，主要包括 IVIG、TNF 抑制剂或环孢素。
小结：SJS/TEN 发病率低，死亡率高，需要早期诊断及评估病情，及时救治。在治疗方面，现在并没有足够的证据证实其他治疗可以完全替代糖皮质激素，需要进一步的研究证实。还需要注意的是，SJS/TEN 的诊治需要多学科合作诊治，需要规范的治疗流程。
学术审核 | 康晓静 教授