2019 年 4 月于珠海国际会展中心举办的第 25 届皮肤性病学术年会大咖云集，学术氛围浓厚，吸引了天南海北的专家学者前来参会。中国医师协会皮肤科医师分会皮肤外科专业委员会主任委员、国际皮肤镜理事、北京大学第一医院皮肤科李航教授受邀出席会议，并带来题为《黑色肿物的皮肤镜表现》的精彩学术报告。
皮肤镜的「前世今生」
皮肤影像技术是皮肤病诊断发展较迅速的一个领域, 其通过对皮损组织进行无创、实时、动态观察, 可帮助医护人员进行疾病诊断和病情严重程度的评估。皮肤镜 (dermoscopy) 作为皮肤表面透光式显微镜, 借助油浸、光照及光学放大设备, 能观察到表皮下部、表真皮连接及乳头层真皮等肉眼不可见的皮肤结构，在皮肤影像技术中应用最为广泛, 发展也较为成熟。
皮肤镜作为皮肤科医师的「听诊器」，它是一种在体观测皮肤表面及以下微细结构特点的无创性技术, 可以通过使表皮下解剖结构的可视化，充当临床观察和组织病理学的桥梁，作为一种新的非侵袭性的皮肤科检查手段，无痛无创，且便于长时间随访观察比较病变的发展变化，在皮肤肿瘤、脱发性疾病、色素性疾病、炎症性疾病的诊断、疗效评价及预后判定等方面具有非常重要的价值。
作为一种临床诊断工具，皮肤镜的临床应用越来越广泛，李航教授介绍，近年来其已逐渐广泛运用于包括非肿瘤和非色素性皮肤病等的皮肤科其他领域, 尤其在欧美等发达国家发展迅速。令人欣喜的是, 皮肤镜在中国也得到越来越多地应用。 皮肤镜检查作为一种辅助诊断工具，目前用于肿瘤性皮肤病、多种炎症和感染性疾病及皮肤附属器疾病。
此外，皮肤镜在色素性皮损之外的临床应用也不断增多，数种疾病可有独特的皮肤镜特征，从而可帮助诊断，避免某些情况下不必要的组织学确诊。在一些情况下，皮肤镜检查的特点可能与其他疾病相同，其优点是通过排除临床方面相似但皮肤镜表现不同的皮肤病，缩小鉴别诊断范围。
皮肤镜最初主要用于观察黑素瘤以及其他色素性皮肤病, 目前其用途已大大扩展, 在血管性疾病、红斑鳞屑性疾病、甲病及毛发疾病以及皮肤良恶性肿瘤等无创评估、辅助诊断和鉴别诊断等方面的应用, 已逐渐被临床医师所认识和接受。此外，利用皮肤镜动态评估皮损追踪病情, 以及进行皮肤病理切除范围确定等临床决策方面, 也具有明显而独特的优势。李航教授提醒，皮肤镜并不能替代组织病理学检查, 而且临床医师对图像的识别能力也有较高的要求, 需要加以学习方可掌握。
皮肤镜优缺点对比分析
优点
①辅助疾病的诊断及鉴别诊断，并评估某些肿瘤性疾病的边界（如恶性雀斑样痣、BCC）
②允许数字化监测及评估黑素细胞性皮损
③允许临床医生制定更精确的鉴别诊断（临床-皮肤镜一致）
④增强临床诊断的信心
⑤增加黑素瘤诊断的准确性、敏感性及特异性
⑥分隔可疑皮损区，指导病理医生的分期切除
⑦使患者及临床医生释疑
⑧减少不必要的活检
缺点
①锚定偏差（Anchoring bias）（过度依赖于片面的信息）及检查的满意度（基于信息不全的诊断）
②若医生无法识别或错误解释所观察结构的意义，则可导致更低的准确性
③可能无法检测早期黑素瘤，因其尚未形成任何特异性皮肤镜表
④单用皮肤镜检查，而无临床观察，可能降低诊断准确性
皮肤镜下的「妖魔鬼怪」现形记
1. 浅表扩散性黑素瘤（SSM）
SSM 是一种侵袭性黑素瘤。黑素瘤的侵袭可以单独或成巢在表皮内向上发疹，或在真表皮交界处放射状生长，这时此类恶性肿瘤的特征。皮肤镜在 SSM 边缘观察到的特征与组织学特征息息相关。
诊断要点
①SSM 表现为多色的不对称模式。
②不典型网络结构是 SSM 最早期的特征性表现之一。
③SSM 的条纹提示放射状生长。
④其他在 SSM 中常见的模式有负性色素网络、晶体状结构、不典型点状/球状模式、不规则污斑、蓝白幕、退行性结构以及周边褐色无结构区域。
⑤晶体状结构与基质改变有关，提示侵袭性病变（该模式只能在偏正光皮肤镜下可见）。
2. 肢端雀斑样黑素瘤（ALM）
ALM 的临床表现十分多样，包括从最明显的恶性肿瘤到几乎不能察觉的胼胝样损害。ALM 经常出现诊断的延误，这可能与皮损位置不明显或者警惕性不高导致患者延误就诊等相关。
诊断要点
①皮嵴平行模式是诊断 ALM 最重要的皮肤镜特征。
②ALM 有 3 个主要的皮肤镜模式，即皮嵴平行末世、不规则弥漫性色素沉着及多组分模式。
③在肢端的黑素瘤局部，伴有良性模式的情况并不罕见。
④如果皮损既没有良性模式也没有黑素瘤的特征，则应根据皮损的最大直径来决定是进行组织病理学检查还是继续随访观察。
3. 结节性黑素瘤（NM）
NM 是指缺乏放射性生长期的侵袭性黑素瘤。在临床上，NM 可能缺乏较为典型的 SSM 所具备的 ABCD 特点。同样，很多 SSM 的经典皮肤镜表现不常见于 NM。尽管如此，大多数色素性 NM 还是可以用标准的皮肤镜进行诊断。
诊断要点
①NM 缺乏网状模式、条纹及退行性结构。
②色素性 NM 表现为蓝白幕、多种色调、晶体状结构以及不典型血管模式。
③无色素性 NM 可见不典型血管模式和/或晶体状结构。
④NM 的皮肤镜检查常表现为均质无结构区域（不对称），或除了不典型血管模式外无其他特征性表现。
4. 恶性雀斑样痣黑素瘤（LMM）
恶性雀斑样痣好发于日光损伤后的皮肤，LMM 则表示原位和/或侵袭性黑素瘤。临床上，LMM 是斑片或斑块状皮损，色调多样，形状不对称。随着时间的推移，LMM 逐渐发展为局部浸润，临床表现为丘疹、结节或较厚的斑块。
诊断要点
在面部或非面部慢性日光损伤皮肤 LMM 的特异性模式包括：
①不对称的毛囊开口，或与周围皮损相比，毛囊开口处色调更深或更灰。
②环状-颗粒状模式，伴有多边形线和颗粒。
③线条形成菱形结构，或其他多边形模式。
④污斑，保留毛囊开口或使毛囊开口模糊甚至消失。
黑素细胞来源皮损镜下特征：
如色素网（黄褐色背景下棕色交织的网状结构）、条纹（皮损边缘不同粗细的的线状条纹结构）、簇集状小球（多发成簇大小不一的棕色、灰色或黑色圆形至椭圆形结构）、均质性蓝色色素沉着（无结构的蓝色色素、无色素网或其他特征），此处要注意，因面部皮肤的大量毛囊及毛囊开口会打断色素斑片形状，皮损表现为围绕毛囊开口的大小均一的圆形网格，该皮损为「假性色素网」，要与色素网进行鉴别；
基底细胞癌镜下表现如：
大的灰色卵圆巢（边界清晰的融合或几乎融合的深色卵圆形或长形区域）、多发的蓝灰色小球（圆或椭圆形，界限清晰，比卵圆巢小，长呈多发，不聚集，蓝灰色、褐或粉色）、叶状结构（棕色至蓝灰色树叶样排列结构，不相连的深色巢/岛）、轮辐状结构、树枝状血管、溃疡。