负「重」前行,不忘初心——共话重症患者液体复苏

2019-07-24 22:10 来源:丁香园

2019 年 7 月 20 日,武田重症医学高峰论坛在上海举行。国内外众多重症医学领域的专家学者在黄浦江畔齐聚一堂,共同探讨重症医学中液体复苏策略的制定及相关的学术研究。

本次大会由上海瑞金医院重症医学科的陈德昌教授以及北京大学人民医院重症医学科安友仲教授担任大会主席。大会还邀请了哥廷根大学的 Luciano Gattinoni 教授、凡尔赛 SQY 大学的 Djillali Annane 教授、哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科主任赵鸣雁教授、武田全球病原体安全运营部负责人 Jens Modrof 先生等国内外专家。大会上,众位专家各抒己见,为大家带来了学术上的饕餮盛宴。

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大会伊始,陈德昌教授在开场致辞中表示此次大会是重症医学界的盛会,如何为重症患者制定液体复苏方案以及如何应用白蛋白一直是临床医生关注的问题。此次大会上,东西方重症医学界的专家将为我们分享他们的经验,为广大重症医学界的年轻医生带来更多启迪。


重症病人的液体复苏策略应如何制定?

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凡尔赛 SQY 大学 Djillali Annane 教授

目前重症患者在接受液体复苏治疗时主要应用晶体液以及胶体液,那么临床医生在给患者制定液体复苏治疗方案时应该如何选择?Djillali Annane 教授带来了重症病人的液体复苏策略相关的分享。

重症病人的液体复苏策略的制定,应根据患者的心率、血压等情况来进行,合理的液体复苏治疗对挽救重症病人的生命有重要意义。

Djillali Annane 教授还分享了液体复苏相关的一些研究。这些研究结果表明,在早期的复苏中,晶体液应用于液体复苏优于胶体液。与平衡晶体液相比,0.9% 生理盐水在慢性肾功能不全的患者中更易造成代谢性酸中毒、急性肾损伤。

重症病人的液体复苏策略的制定,需要密切监测病人的心率、血压等情况。如有需要,还要根据病人的情况,对液体复苏的策略进行调整。Djillali Annane 教授的分享,使我们对重症病人的液体复苏策略的制定有了更深的了解。


脓毒血症容量复苏或许白蛋白更优?

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哈尔滨医科大学附属第一医院赵鸣雁教授

液体复苏对脓毒血症患者的治疗具有重要意义。许多脓毒性休克患者可同时伴有低蛋白血症,在这类患者中,如何制定液体复苏方案?

赵鸣雁教授谈到,2016 年国际脓毒症及脓毒性休克指南推荐,初始复苏及后续血容量补充需输注大量晶体液时,可补充白蛋白 1。低白蛋白血症增加住院病死率、非心脏手术的术后病死率,与重症患者的不良预后存在密切关系。

此外,赵教授还与大家分享了 SAFE 研究、ALBIOS 研究以及 EARSS 研究等几项大型 RCT 研究的结果,这些研究结果均表明选择白蛋白进行容量复苏是安全的,并不增加病死率。对低蛋白血症的脓毒症患者,选择白蛋白进行容量复苏似乎更加有益。

在脓毒症患者大量输入晶体液后,为了维持血浆渗透压及防止组织水肿,应当适度考虑胶体液的使用,如白蛋白。从改善血流动力学、减少器官损害、改善微循环等角度,白蛋白更优。故白蛋白也许是脓毒症患者液体复苏更理想的选择。


白蛋白在重症病人液体复苏中的应用

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哥廷根大学 Luciano Gattinoni 教授

目前晶体液、胶体液在重症患者液体复苏中的使用仍存在争议,是否所有患者都适合选择晶体液?Luciano Gattinoni 教授通过详细讲解 2014 年发表在 NEJM 上的 ALBIOS 试验,为大家带来了白蛋白在重症患者中液体复苏的应用。

尽管 ALBIOS 试验在随访的第 28 日及第 90 日,使用白蛋白的患者与使用晶体液的患者死亡率并无统计学差异,但使用白蛋白的患者通过纠正低蛋白血症保护了器官功能,并且减少了血管活性药物的使用,且白蛋白在改善血流动力上更优。

Gattinoni 教授指出白蛋白的优势显现较晚可能与白蛋白的生理机制有关。目前相关的研究表明白蛋白的氧化程度与死亡率相关,氧化程度越高,死亡率越高。市售的人造白蛋白的氧化程度较天然白蛋白更高,故天然白蛋白是更优的选择。

最后 Gattinoni 教授提到,从改善器官功能障碍、循环障碍、远期预后的角度来看,在脓毒症患者液体复苏时可考虑使用天然白蛋白。


使用人血白蛋白会不会造成病毒感染?

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武田全球病原体安全运营部负责人 Jens Modrof

白蛋白是血液制品,主要来源于献血者。大家对于血液制品的安全性抱有极大关注,Jens Modrof 先生通过详细讲解白蛋白的制备流程为大家释疑,生动地说明武田白蛋白制备工艺能很好地清除病毒,在临床上使用是安全的。

血制品目前主要面对的风险来源于病毒感染。既往曾经有许多病毒污染血制品的情况发生,故目前对血制品的病毒污染方面的控制是重中之重。通过筛选献血者、供血检测来控制入库血浆,后经过减毒处理、灭活步骤等措施可有效增加白蛋白的安全性。在筛选环节遵循了 PPTA(血浆蛋白治疗协会)自愿标准,并基于产品安全进行筛选;在检测环节,同时检测多种高危病毒;在减毒环节,通过多种专业减毒步骤来灭活和清除病毒;在品控环节,通过病毒有效性研究来印证病毒减少的成果。

人血白蛋白虽为血液制品,但在严格的品控流程下,在病原学上的安全性已得到证实。


在上午针对白蛋白体液复苏的讨论环节,陈德昌教授教授表示,重症患者的液体复苏十分重要,在液体复苏过程中需要考虑患者的整体情况,不能只关注单个器官。赵鸣雁教授表示白蛋白更有利于进行外科手术的患者的伤口恢复、并可以减少并发症的发生。

Jens Modrof 先生表示,目前的白蛋白制备工艺能很好地清除病毒,在临床上使用是安全的。安友仲教授也分享了自己在脓毒性休克病理生理机制上的理解。之后 Djillali Annane 教授、Luciano Gattinoni 教授与现场观众积极互动,就临床上使用白蛋白的经验进行了热烈讨论。

Annane 教授表示,目前白蛋白在脓毒症患者的液体复苏中可能存在优势,但对于创伤性休克等其他重症患者的应用仍需进一步探讨。

Gattinoni 教授表示在脓毒症患者的液体复苏中,需遵循个体化原则,重症患者病情复杂,每个患者发病机制不尽相同,故在液体复苏方案上没有标准原则,需根据患者情况制定。

上午的会议内容在专家学者们热烈的讨论中结束。在下午的会议上,专家们带来了如何在重症患者中设计临床试验和重症医学文章发表策略相关的分享。


如何在重症患者中设计临床试验?

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哥廷根大学 Luciano Gattinoni 教授

重症患者由于病情重、病情复杂,因此在治疗中需要医生更加小心谨慎。重症患者的临床试验、尤其是多中心随机对照试验应如何设计?相信很多临床医生都对此感到困惑。Luciano Gattinoni 教授通过多个案例的分析,深入解析了如何在重症患者中合理设计 RCT 试验。

Gattinoni 教授提到,在设计一项临床试验之前,必先有理论基础的支持。在理论的基础上提出假设,随后通过临床试验来印证理论。理论不合理,或者理论合理但是实验方法不正确都可导致试验得不出阳性的结果。

随后 Gattinoni 教授分析了临床试验可行性的要素:一方面是需要有足够的样本量;另一方面是患者入组的时间。此外他还提到重症患者的病情复杂,因此在分析结果时需要仔细辨别其中的因果关系。

在讨论环节,Gattinoni 教授与现场参会同道积极互动,讨论了临床试验设计的切入点、如何从从临床中发现问题指导临床试验的进行以及临床试验患者如何分类。最后,Gattinoni 教授再次强调了在设计试验时,扎实的理论基础是重中之重。

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重症医学如何发表文章?

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凡尔赛 SQY 大学 Djillali Annane 教授

临床决策的制定往往会参考各项已发表的研究成果,而如何将自己的研究成果发表,也是医生学者们关注的话题。Djillali Annane 在这个部分与大家分享如何发表重症医学文章,鼓励临床医师不忘初心、在科研方面更进一步。

Annane 教授提到,目前临床研究的进行主要集中在欧美地区,尽管亚洲地区的研究的数量在不断上升,但目前仍有极大的上升空间。研究的顺利进展离不开基础设施、资金支援以及人力的投入。尽管阳性结果的文章更易被接纳,但阴性结果的研究同样具有重要意义。同时,Annane 教授鼓励在座的年轻学者积极发表高质量文章,并推荐了在重症医学界影响较大的一些杂志。

在这部分的讨论环节,Annane 教授与现场观众互动,分享了临床试验进行环节中细节的把控以及文章发表环节的经验。Annane 教授最后提到年轻医师需谨记始终以改进临床决策为最终目来进行临床研究,同时,在做临床试验中需要有团队合作精神。

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黄浦滩头微雨晴,龙华渡口晚潮生。华灯初上,本次会议也圆满结束。重症患者的液体复苏一直是临床上的热点、难点。此次大会不但有对液体复苏策略制定、对白蛋白应用的讨论,更有临床研究设计以及文章发表的经验分享,为广大青年学者带来了学术上的指引和启迪,让我们共同期待下一届重症医学高峰论坛的到来!


参考文献:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock, 2016.

编辑:Emma

图片来源:现场摄制

CN/AIBU/1907/0022

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编辑: yuxh

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