2019年7月25日，第七期北京大学第六医院、北京安定医院、北京回龙观医院三院联合病例讨论学术研讨会在北京大学第六医院门诊五楼正谊厅顺利举办。
本次会议由北京大学第六医院石川教授主持，并特邀北京大学第六医院副院长司天梅教授为研讨会致辞。出席本次研讨会的嘉宾还有北京安定医院郭小兵教授与北京回龙观医院韩笑乐教授。
图 1 北京大学第六医院石川教授主持会议
石川教授在会议开场时表示，病例联合研讨会每两月一次，第七期如期举行。初心不改，讨论会旨在加强北京大学第六医院、北京安定医院和北京回龙观医院之间的学术交流，促进临床经验分享，从而进一步提高临床研究生、住院医师、住院规培医生、低年资主治医师及北京市各区县基层精神科医生的诊疗水平，拓展临床视野。
图 2 北京大学第六医院副院长司天梅教授为研讨会致辞
司天梅教授在致辞时指出，医教协同才能更好的发展，这种基于案例的学习模式(Case Based Learning,CBL)，以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导，是对激发学习兴趣、培养临床技能、巩固专业知识的医学教学模式的积极探索。
从一例幻听妄想、记忆力下降的病例说起
图 3 北京大学第六医院韩涵医师病例分享
北京大学第六医院韩涵医师为大家分享了本次会议讨论的病例。这是一例以“凭空闻语，疑人害己9年余，再发伴记忆力下降6个月”为主诉的68岁的老年女性病例。韩涵医师详细介绍了该患者的现病史、既往史、个人史、精神检查及辅助检查的结果，对该病例进行了初步的分析，并给出了自己的初步诊断：1.精神分裂症；2.认知功能障碍；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.锥体外系综合征。
基于病例的介绍，韩涵医师发起了关于晚发性精神分裂症与青年起病的精神分裂症有何不同的讨论，参会人员对该提问发表了自己的临床观点。
图 4 石川教授主持现场讨论，参会人员积极提问互动及激烈讨论的会议现场
在现场讨论之后，韩涵医师介绍了晚发性精神分裂症的定义及其演化。早在1943年，瑞士精神病学家尤金·布鲁勒(Eugen Bleuler)首次提出了“晚发性精神分裂症”的概念。1980年后，北美精神病学家开始关注晚发性精神分裂症，DSM-III附加了“晚发”的编码以特指这部分患者，而后DSM-IV又取消了这一编码。2000年，国际晚发精神分裂症研究组建议研究区分两种类型，将40岁以上起病者称“晚发精神分裂症”，而60岁以上起病者称“特晚发精神分裂样精神病”，这一建议尚未得到普遍认可。目前其他诊断系统(包括ICD-10、DSM-V、CCMD-3)未限定精神分裂症的发病年龄。
相对于青年起病的精神分裂症，晚发性精神分裂症更多见于女性发病，病前性格内向性较少，病前具有更好的适应能力(表1)。临床特征方面以突出的幻觉妄想为特征，并构成主导症状，幻觉以幻听多见，幻视、幻触、幻嗅常见，阴性症状相对较少，意志活动、社会功能及认知功能相对较好，而抑郁症状相对较多。韩涵医师还从影像学、病理学和遗传学方面介绍了晚发性精神分裂症与青年起病的精神分裂症的区别，让各位医师对晚发性精神分裂症有了更加全面系统的学习。
表1 正常年龄起病精神分裂症与晚发精神分裂症临床特点及诊疗比较
随后，韩涵医师详细讲解了该患者的诊疗经过，并发起了关于什么情况下精神分裂症适宜加用抗抑郁剂治疗的讨论，现场的与会人员进行了精彩激烈的讨论。
韩涵医师表示精神分裂症加用抗抑郁剂的情况主要有两个。第一，精神分裂症伴有抑郁症状，有研究显示抗抑郁剂联合抗精神病药，可以有效提高疗效，减少不良反应及并发症，有效改善患者的抑郁情绪，延缓病程的发展；第二，对于精神分裂症的阴性症状，总体上在抗精神病药的基础上加用抗抑郁剂可以作为增效治疗，亚组分析显示一代抗精神病药联合抗抑郁剂显著优于单一治疗，而二代抗精神病药联合抗抑郁剂则未观察到明显的优势。
表 2 精神分裂症抗抑郁治疗原则
而对于抗抑郁剂联合抗精神病药进行精神分裂症的增效治疗，郭教授也有不同的看法。他指出，也有研究表明抗抑郁剂联合抗精神病药可能恶化精神病性症状，患者急性期的许多抑郁症状可能是继发于精神病性症状，此时单一抗精神病药治疗，抑郁症状即可随着精神病性症状的控制而得到缓解，此外，具有抗抑郁作用的抗精神病药物单一治疗也是不错的选择。北京安定医院郭小兵教授在参与病例讨论时，指出对晚发性精神分裂症的诊断需谨慎。该老年患者存在腔隙性的脑梗死灶，梗死灶的部位与患者认知功能障碍之间的关系尚不明确，对这些问题的进一步探索有助于脑器质性病变与晚发性精神分裂症的鉴别诊断。
图 5 北京安定医院郭小兵教授精彩点评
晚发分裂症认知损害与各类型痴呆的鉴别要点
在病例讨论之后，北京大学第六医院周琪医师为大家带来了题为《精神分裂症与认知障碍》的精彩解读。精神分裂症的认知损害贯穿着整个疾病病程，这种认知损害主要发生在两个方面，即神经认知功能(包括感知觉、注意、记忆、推理等心理加工过程)和社会认知功能(包括情绪加工、心理理论、经验分享和社会知觉)。
研究表明精神分裂症的神经认知功能低于正常对照的0.8-1.8个标准差。无论是首发精神分裂症、慢性精神分裂症还是晚发精神分裂症，相对于正常老化的健康老年对照，认知功能衰退相对更加显著，研究表明精神分裂症患者在认知及功能的某些特征上的表现与比自己年长30岁的对照相当。
精神分裂症与痴呆的关系尚未定论，研究提示老年精神分裂症没有发展为阿尔兹海默症的明显倾向性，68%的精神分裂症有明确的认知损害，但只有8%符合AD的神经病理性标准。同时，周琪医师还进一步讲解了精神分裂症与血管性痴呆(VAD)、额颞叶痴呆(FTD)、路易体痴呆(DLB)等的鉴别，为大家带来了一场内容丰富的视听盛宴(表3-6)。
表 3 老年精神分裂症与阿尔兹海默症(AD)的临床鉴别点(Khan WU,2019)
表4 老年精神分裂症与血管性痴呆(VAD)的临床鉴别点
表5 精神分裂症与额颞叶痴呆(FTD)的临床鉴别点
表 6 精神分裂症与路易体痴呆(DLB)的临床鉴别点
图 6 北京大学第六医院周琪医师学术报告
专家寄语勉励青年医生培养扎实的临床能力和精进的医学素养
在病例讨论会的总结阶段，石川教授首先肯定了本活动举办的意义，并从自己从事老年精神科临床工作的经验谈起，认为早发性精神分裂症患者的认知功能损害最重，晚发性精神分裂症认知功能损害最轻，青年起病(20-40岁年龄段)的精神分裂症认知损害次之，而痴呆患者的认知损害远远超过精神分裂症。阿尔兹海默病(AD)以近记忆损害为突出特征；血管性痴呆表现为网眼样痴呆，出现神经系统定位体征；额颞叶痴呆(FTD)则以执行功能障碍为突出表现，发病年龄较早，且存在各种类型的失语；路易体痴呆(DLB)的突出特征为病情呈波动性，幻视较为常见(表7)。石川教授言简意赅的总结使大家对精神分裂症与痴呆的特点有了更加清晰的认识。
表7 精神分裂症与各型痴呆比较
北京回龙观医院心身医学科韩笑乐教授在点评中表示，精神科疾病的诊断往往更加关注症状，缺乏客观的指标和证据，而症状则是「横看成岭侧成峰，远近高低各不同」，病例的诊断仍需要不断地深挖探索，结合神经内科的客观指标，找到准确诊断的蛛丝马迹。
最后，北京安定医院的郭小兵教授在总结中指出，本次研讨会病例报告内容全面、生动详实，体现了新一代青年医师不断精进的医学素养，并强调精神科的疾病诊断应全面考察各种器质性病变和各种症状、综合分析后谨慎作出，同时在精神科用药方面，特别是老年患者，应全面把握药物的疗效、安全性、药物的相互作用、患者的耐受性、依从性及经济条件等方面，坚持单一用药原则，坚持个体化治疗原则。
图 7 北京回龙观医院心身医学科韩笑乐教授作会议总结
本次会议共吸引了60多位精神心理领域及相关专业的医生到会参加，与会者纷纷表示受益匪浅。让我们共同期待第八期病例讨论以及下一次的聚会！