山东省肿瘤医院
王哲海
王哲海教授
胃癌仍是全球发病率较高的癌症之一，2002 年全球新诊胃癌大约934000 例，死亡700000 例[1]。胃癌发病率存在明显的地域性差异，在一些亚洲国家、欧洲中部、美国中部和南非发病率较高，其中中国、日本胃癌发病率最高，大约占全球胃癌发病例数的50%，而北美、西欧、大洋洲、非洲等地区的发病率则明显降低[2]。
手术是目前胃癌唯一可能治愈的手段。但近2/3 的胃癌确诊时病期较晚，因此多数治疗属于姑息性，即使相对早期的患者，根治术后复发和转移率也较高。I期胃癌的5 年生存率58%~78%，II期大约34%，全部胃癌患者的5 年生存率大约20%~30%[3, 4]。因此，在过去数十年间，人们进行了大量的临床试验，试图通过辅助治疗来提高胃癌的远期生存。主要的辅助治疗方案包括：术后辅助化疗与放疗、术前化疗与放疗等，其中以术后辅助化疗研究的历史最长、数量最多，因此本文将主要针对胃癌的术后辅助化疗作一回顾和展望。
一、 影响胃癌预后的主要因素
(一) 分期
分期状态与胃癌的预后密切相关。分期越早，预后越好(表1)。对表1 的资料分析发现，日本、韩国等亚州国家的胃癌5 年生存率明显优于美国、德国等西方国家。出现这种差异的详细原因尚不十分清楚。有学者认为主要原因在于胃癌的临床表现，甚至生物学行为在西方国家和日本等亚州国家之间有区别。由于日本胃癌的发病率明显高于欧美国家，所以日本国内有严格的胃癌筛查计划，这样有可能导致胃癌患者的基线特征有别于欧美，同时在外科手术操作过程、技巧方面，也与欧美有一定的差异，因此导致不同胃癌的生存结果[5]。
(二) 浸润深度
胃原发肿瘤的浸润深度与生存期成负相关。Kim等[7]对10783 例胃癌的研究显示，原发灶的浸润深度与胃癌预后密切相关(表2)。
(三) 淋巴结状态和原发灶T分期对生存期的影响
单变量分析显示，年龄、原发灶的分期及区域淋巴结状态与胃癌患者术后的无复发生存(Relapse-freesurvival，RFS)和总生存(Overall survival，OS)有显著相关性；而多变量分析显示，淋巴结状态是影响胃癌术后生存的唯一独立因素(表3)[8]。
(四) 手术对生存期影响的研究
手术在治疗胃癌中的主要争议是有关于淋巴结清扫的范围。在外科学界，有关胃癌的标准操作模式尚未达成共识。目前，在西方国家尤其美国，主要采取D0、D1术式，而在日本等亚州国家，主要采取D2 术式。
所谓D1切除是指胃切除的同时，对大小网膜淋巴结(N1组，1~6 站淋巴结)进行清扫；而D2切除是指胃切除的同时，对N2 组淋巴结(7~15 站淋巴结)，包括脾脏和末端胰腺切除。当然，由于胃周和腹腔淋巴结分布非常复杂，而且N1、N2组淋巴结根据原发肿瘤的部位不同也有很大的差异性，所以对D1、D2手术的具体操作也会产生一定的影响。
一般而言，对区域淋巴结进行更广泛、彻底地清扫可以进行更精确的病理分析，更精确地进行临床分期，对局部控制率和生存期具有一定的帮助[9]。但实际上，手术在胃癌治疗中最大的争议便是淋巴结的清扫范围。1999 年英国医学研究理事会(British Medical Research Council，MRC)开展了一项多中心、随机比较研究。目的是确定D1 和D2 术式的价值。结果术后5 年生存率D2 组和D1 组分别为33%和35%，无统计学意义。但D2 组的术后并发症和死亡率均高于D1组，分别为46% vs. 28%，和13% vs. 6.5%[10]。2004年荷兰胃癌研究组发表了对711例胃癌患者中位随访11年的研究结果。总生存率：D1组为30%，D2 组为35%，无统计学意义(P=0.53)，但D2 组的并发症和死亡率均显著高于D1 组。D2 组的并发症为43%，D1组为25%(P<0.001)，D2 组死亡率为15%，而D1组仅为4%(P=0.004)。研究者认为在西方国家，D2术式不宜作为胃癌的标准操作模式[11]。
然而，也有一些西方国家的研究结果提示D2手术具有一定的可行性。意大利胃癌研究组对162例胃癌前瞻性、随机研究的结果显示，D1、D2 术式的术后并发症和死亡率无显著差异[12]。2005 年Jansen等[13]报告了在有经验的治疗中心，实施D1 手术的并发症为9.4%，D2 为16.3%；死亡率则分别为1.3%和0%，并无显著差异。另外，作者还认为，进行D1切除，清扫的淋巴结数量20~25，而不切除脾脏和远端胰腺的手术方式有望成为一个有前景的新标准术式。
日本通常将D2 作为标准术式。至于D3 手术的价值，日本学者曾进行过随机比较性研究。523 例患者随机接受D2(263 例)和D3 术式(260 例)。两组5 年生存率类似，但D3 组患者总死亡率略有升高，为28.1%，而D2组为20.9%，因此D2术式更合适[14]。
表4、5 分别显示D2 术后，日本与一些西方国家术后的死亡率与生存结果的状况。同样是接受D2手术，日本人术后死亡率和并发症的发生率明显低于西方国家(表4)[15] ，而且从术后生存结果来看(表5)[16,17]， IA、IB患者，日本和西方国家相似，但II~IIIB 者，日本的术后5 年生存率明显高于西方。
