第四军医大学西京医院骨肿瘤科
王 臻 栗向东 郭 征 马骏雄
因王臻教授有事先走，其报告由人代讲
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骨肉瘤是儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤。在过去，骨肉瘤患者的临床预后非常差，但随着辅助化疗和新辅助化疗在骨肉瘤中的应用，骨肉瘤患者的生存率得到明显改善。目前患者的 3 年无病生存率已上升到 60%~70%[1]，5 年无病生存率和 5 年生存率为 57%和 66%，10 年无病生存率和 10 年生存率为 52%和 57%[2]。同时，保肢术逐渐开始被人们所接受。通过截肢术和保肢术后的功能结果比较发现，保肢术能提供更良好的功能恢复[3]，并且不会降低患者生存率[4]。近二十年来，患者治疗后的生活质量和肢体情况明显改善，保肢率大于 90%。由于现代影像学、化疗方法、组织工程、材料学和假体相关技术的进步，患者肢体保留的机会越来越大，患者的未来将越来越乐观[5]。然而，随着患者预期寿命的延长，保肢治疗中生长板切除带来的术后肢体不等长等生活质量问题变得尤为突出，越来越多的人开始关注儿童患者术后肢体生长发育及相关问题。近年来，随着分子肿瘤学的进步，人们对肿瘤的认识越来越深入。因此，保肢相关的领域将得到更大的发展[6]。本文将就儿童恶性骨肿瘤保肢手术临床研究进展作以下综述。
一、儿童保肢术的目的和原则
保肢手术的目的是：在不增加患者危险的情况下，尽可能地保存有效的肢体功能。儿童肿瘤患者的肢体功能保存具有一定的难度，其治疗必须严格依据患者的年龄、寿命、肢体功能、肢体等长及外观等因素进行决策。同时，必须要考虑到社会学、社会经济学和文化因素，从而达到对患者及其家庭最有利的结果。此外，儿童肿瘤的骨科治疗应遵循个体化原则，使患肢功能最优化，而不是单纯的进行保肢术[7]。
二、儿童保肢术的选择及其适应征
临床医生在选择保肢术治疗时，必须慎重考虑患者的各项情况。并非所有的患者都适用于保肢术，也并非所有的患者都适用于所有的保肢方法。这就要求临床医生慎重地选择真正适于患者的治疗方法，而不是单纯的保肢术。恶性肿瘤对辅助化疗的反应性不仅与肿瘤的预后相关，而且还会影响手术治疗过程。资料表明，局部复发的危险度与对化疗的反应性和手术的类型有关[8]。接受保肢手术的患者中，尽管局部治疗失败率仅为 4.8%，但是对化疗反应性较差的患者其失败率为 14.3%。研究表明，手术切除范围足够而化疗反应性差的患者，比手术切除范围不足而化疗反应性好的患者局部复发率要高[9]。由于局部复发与肿瘤的同时或异时转移播散相关，即使是截肢术也无法起到完全的治愈的作用。因此在决定手术方案时，尤其是选择保肢术时，化疗的反应性必须被精确的评估。对于那些肿瘤体积大、反应性差的患者，肿瘤切除手术和旋转成型术应该是首选的治疗手段[10]。虽然目前保肢术已成为治疗恶性骨肿瘤的标准方法之一，但它并不适用于所有的患者。儿童和青少年患者的保肢手术具有一定的适应征[11]：①患者骨骼的生长发育已基本趋于成熟，年龄最好超过l5岁。②以Enneking外科分期I和IIA期最为理想；对IIB期患者，如化疗反应良好，也可适当考虑，但应从严掌握。③无主要的血管神经受累、病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润。④能在肿瘤外将肿瘤完整切除，有足够的皮肤和软组织覆盖。⑤保留的肢体经重建后，功能预期要比假肢好。⑥保肢手术的局部复发率不会高于截肢，预期生存率不会低于截肢。⑦患者及其家属均有保存肢体的强烈愿望。但上述的适应征并不是绝对的。San等[12]报道了40名骨肿瘤患儿，年龄均小于10岁(2～10岁)，平均随访11.2年(5～19年)，患儿保肢率为90%，80%的患儿功能恢复优良。这说明保肢手术同样可以适用于幼儿骨肿瘤患者。目前，年龄已不再是保肢术的禁忌症。
此外，病理性骨折也是研究者争论的问题之一。在新辅助化疗的帮助下，已发生病理性骨折的患者也可以进行手术治疗，并且保肢手术并不会增加局部复发率或病死率[13]。发生病理性骨折的患者其局部复发率显著升高，生存率明显下降。但若对发生病理性骨折患者进行严格术前筛选，保肢术并不明显引起局部复发率的升高和生存率的下降。这就要求术者在保肢术前将患者对化疗的反应性以及骨折的愈合程度都纳入考虑范围之内[14]。Ebeid等研究发现[15]，原发性骨肿瘤合并病理性骨折并不一定是保肢手术的禁忌症，因为肿瘤学结果显示保肢术也是可行的。他报道了31名伴随病理性骨折的患者(男17，女14)，平均随访18个月(8～51月)，最后仅2人因局部复发而截肢、6人因肺转移最终死亡。
三、儿童保肢术面对的特殊问题
儿童恶性骨肿瘤多位于肢体干骺端，为了彻底切除肿瘤，将肿瘤附近关节的骨骺和骺板一并切除，势必会造成术后肢体不等长、关节功能恢复不理想等问题[16]。同时，新辅助化疗的使用可能会抑制肢体的生长，影响肢体长度。但关于这方面的观点尚存在争议。有学者认为，新辅助化疗期间患儿的骨骺生长明显迟滞，但化疗结束后会有一个加速生长期，所以化疗对最终的肢体长度影响不大[17]。肢体长度不等是儿童保肢术重建面临的重要问题。肢体不等长，尤其是下肢不等长对骨骼未成熟的儿童患者影响较大。如果预期的长度差异大于 2～3cm，则需采取相应的方法进行处理。虽然目前已有许多种方法可以弥补肢体的不等长，但各种方法都有其自身的缺陷与不足。Futani 等[18]对 40 名小于 11 岁的患者进行回顾性分析，评价其功能和并发症情况。患儿重建方法均为假体或生物重建。结果显示，保肢术中植入性人工假体或生物重建可以得到较好的功能恢复效果，但需进行翻修手术和肢体延长术的比例比较高。
四、保肢方法
(一) 假体重建
1.普通植入性人工假体
过去，假体置换术仅仅是简单的关节置换术。但随着假体工艺和技术的进步，临床上出现了各种各样的假体，从而推动了假体置换技术的发展。然而，对于骨未成熟的骨肿瘤患儿，因为肿瘤切除后生长板被破坏以及年轻患者对移植物的要求标准较高，所以假体重建面临着许多问题[19]。对于骨未成熟的恶性骨肿瘤患者，手术时生长板的切除势必造成肢体长度的不等和功能缺损，因此必须进行适当的重建以补偿预期的生长不足，使下肢对称并获得最优化的功能。Krepler 等[20]报道了 55 名患儿(24 女，31 男)，年龄均小于 10 岁(4.2～10 岁，平均 7.9 岁)。其中 Ewing 肉瘤 19 例，骨肉瘤 36 例。患儿中行假体置换 34例，旋转成形术 7 例，生物重建 6 例，切除再植入 1 例，3 例未重建，4 例截肢。随访 114 个月(24～256个月)，11 人死亡。研究结果显示，对于儿童，植入性人工假体置换可提供相对的早期活动和较高的生活质量，是一种较好的保肢方法。但只有在仔细考虑患者个体情况(包括期望值)，充分把握各种治疗方法的适应征和局限性的前提下，患者才能得到最佳的肿瘤切除后重建结果。
植入性人工假体是一种较为可靠的保肢重建方法。重建的关节可以承受较大的机械压力，利于肢体功能的恢复和长期的固定。和其他各种重建方法相比较，假体置换具有早期稳定性、早期活动能力及早期肢体承重能力等几个优点[21]。假体的 3 年、5 年 10 年存活率分别为 86%、80%、69%。假体存活情况按照移植部位由好至差分别为股骨近端、肱骨近端、股骨远端、胫骨近端及肱骨远端。局部复发率为6.8%[22]。
假体重建的最主要的问题是其术后的并发症。并发症包括松动、脱位、感染等。Zeegen 等[23]对 141名行标准植入性人工假体置换的患者进行回顾性调查。结果显示，假体总成功率、3 年成功率、5 年成功率分别为 91%、88%、76%；对不同位置的假体 3 年成功率而言，股骨近端为 100%，肱骨近端为 100%，膝部为 87%，全股骨为 53%。临床结果优良的患者占 74%。分析显示，只有解剖部位和感染是假体失败的独立危险因素，而松动、脱位、感染等独立预示着临床预后的优劣。移植物成功率、临床预后均与年龄、性别、诊断、移植物长度以及其他因素等无明显关联。Ahlmann 等[24]也有相类似的报道，他也认为性别、年龄、诊断、肿瘤位置等并不是移植失败的预后性变量。目前，尽管拥有较高的并发症发生率，但进行植入性人工假体置换的患者其最终的临床结果往往较好[25]，因此这种方法仍在使用。此外，假体重建可以保留运动功能并迅速恢复肢体功能，因此这种方法对于那些只能短期生存的转移瘤患者非常重要[21]。
2.有创性可延长假体
对于儿童患者来说，保肢术面临的重要问题之一是维持术后两侧肢体等长和肢体功能的重建，并且要求重建必须具有耐久性而伴随较少的并发症。有创性可延长假体置换可以通过手术进行假体延长，有效地解决了患儿术后肢体不等长的问题。但是由于这种方法需要多次手术，并伴随较高的并发症，其应用还具有一定的局限性。
Grimer 等[26]报道了 20 例进行近端胫骨可延长假体置换的儿童患者，随访时间大于 5 年，5 名患者死亡，4 名患者因并发症而截肢。有 7 名患者发生感染，其中的 2 名是因为假体延长过程导致的。无菌性松动在儿童患者中往往是难以避免的，仅 2 名 12 岁时接受手术的患者没有发生翻修、截肢或其他主要并发症。尽管如此，11 名患者存活了下来，并拥有肢体功能，肌肉骨骼肿瘤学会(MSTS)评分为 83%。 以上的每次延长过程都需要进行有创的手术。Neel 等[27]报道了 37 名患儿行标准可延长假体置换术，其中 14人成功行假体延长(共 17 次)，结果显示良好。Delepine 等[28]报道了 44 名患者(包括 22 名儿童)行可延长植入性人工假体移植重建。40 名患者共进行 107 此延长。结果显示，6 人死亡，其他人在平均 91 个月的随访中均为无病存活。平均延长长度为 4.07cm(0.5～12cm)。半数的人发生并发症。10 人(22%)出现深部感染，其中有 3 人最后行截肢术。功能评定结果显示，14 人优秀、15 人良好、10 人一般以及 5 人较差。儿童患者因松动而进行翻修手术是难以避免的，这一点家属必须在同意手术前就考虑到。此外，65%的患者会发生包括骨折、局部复发及感染在内的各种并发症。在术后 10 年内发生至少一种并发症的风险是 82%[26]。虽然并发症发生较多，但可延长假体置换术是一种非常优异的重建方法，它可以保留 90%患者的肢体功能[28]。
