复旦大学附属中山医院
曾昭冲 孙菁 陈 兵 王斌梁
曾昭冲 教授
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腹盆部肿瘤占全身所有肿瘤的 55%以上，其中尤以胃癌、肝癌位居各种恶性肿瘤的前 1、2 位。由于放疗设备进步，放射生物学理论的发展和临床试验的结果，目前，放射治疗在腹盆部恶性肿瘤的综合治疗中已显示出作用，作为术后辅助放疗减少复发率，或对不能手术切除病人减轻肿瘤负荷，达到可根治手术，或延长其生存期，或缓解患者的症状。中山医院放疗科得益于综合性大医院的优势，致力于腹盆部肿瘤的放射治疗，近 10 年的临床经验积累，表 1 是 2006 年复旦大学附属中山医院外科手术的肿瘤病人情况，放疗科主要在肝癌、胃癌、肾癌和肾盂输尿管癌、直肠癌方面积累了自己的经验。
一、肝细胞癌的放疗
(一) 不能手术切除肝细胞癌行肝动脉栓塞化疗结合与不结合外放疗的比较对肿块＞5 cm 的肝细胞癌患者，介入栓塞化疗(TACE)很难达到肿块完全缺血坏死。临床上也观察到肿块越大，TACE 效果越不理想。这是由于大的肝内肿块存有肝动脉与门静脉的双重血供，TACE 即使将肿瘤的动脉完全栓塞，门静脉血供仍存，残留的肿瘤细胞成为日后复发、转移的根源。
我们分析 54 例不能手术切除的肝细胞癌患者接受 TACE 结合外放疗， 149 例仅接受 TACE，和比较两组的治疗效果。伴有淋巴结转移、癌栓或远处转移的肝细胞癌病人不列入本研究内容。结果显示放疗组与非放疗组肿瘤客观缓解率(CR+PR)分别为 76%和 31%；放疗组病人 1、2、3 年生存率分别为 71.5%、42.3%、24.0%，非放疗组则为 59.6%、26.5%、11.1%，两组比较放疗组明显好于非放疗组(P＝0.026)。介入结合外放疗治疗肝细胞癌，有四个好处：① 减少肿瘤负荷，从而减少放疗剂量；② 治疗与发现肝内小病灶，使得放疗能局限在肝内大的肿瘤；③ 碘油的沉积，有利于在模拟机下定位；④ 碘油阻断动脉血供，类似抗肿瘤血管生成的效果，可能使肿瘤细胞对射线更加敏感。
(二) 肝细胞肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓接受与不接受放射治疗的比较我们回顾总结近 6 年 180 例原发性肝细胞肝癌伴有门静脉和/或下腔静脉癌栓患者，其中 66 例接受直线加速器外放疗作为放疗组，114 例未接受外放疗作为对照组，放疗组与对照组间影响患者的各主要预后因素构成无明显差别。放疗组放疗方法为常规分割，局部放疗癌栓，放射治疗剂量介于 36～60Gy (中位 50 Gy)。放射治疗中及放射治疗后随访肝功能、影像学检查和生存情况。应用 Cox 回归模型，多因素分析比较两组的生存期。
结果显示 66 例癌栓患者接受外放射治疗，22 例(33.3%)患者癌栓完全缓解，16 例(24.2%)部分缓解，26 例(39.4%)稳定， 2 例(3.1%)进展， 年生存率 34.8%，1中位生存期 10 个月。对照组 1 年生存率为 11.4%，中位生存期为 4 个月。多因素回归分析显示，外放射治疗显示出很强的保护因素(RR = 0.045, P＜0.001)。对照组病人生存情况与甲胎蛋白水平、肝内肿瘤的个数无关；但放射治疗组中，肝内多发病灶患者的生存期明显低于单发病灶。死亡原因多为肝内肿瘤未控制导致肝衰。对照组下腔静脉癌栓患者生存情况比门静脉癌栓患者差，相反，放疗组下腔静脉癌栓患者的生存情况好于门静脉癌栓患者。
(三) 肝细胞癌腹腔淋巴结转移应考虑放疗
我们报道 62 例肝细胞肝癌淋巴结转移病人接受外放疗，并比较同一时期另 63 例未接受外放疗，分析治疗效果和放射治疗的剂量控制。62 例腹腔淋巴结转移患者接受放疗，23 例(37.1%)放疗后转移的淋巴结消失，归为完全缓解，37 例(59.7%)为部分缓解，客观缓解率达 96.8%。放疗后由淋巴结压迫出现的症状缓解，有效率 100%。放疗组与非放疗组中位生存期分别为 9.4 个月和 3.3 个月，1 年生存率分别为 42.1%和 3.4%，2 年生存率为 19.9%和 0%。两组间差别有显著意义(P＜0.001)。非放疗组淋巴结转移部位和肝内肿瘤大小对生存情况无明显影响。放疗组中淋巴结转移部位和肝内肿瘤大小对生存情况有影响。放疗组患者出现肝门、胰周、腹主动脉旁淋巴结转移者，其中位生存期分别为 24.1、9.4、6.0 个月，对照组分别为3.6、3.8、3.2 个月。放疗组肝内肿瘤直径< 8cm 或 ? 8cm 者，中位生存期分别为 12.3 和 5.7 个月，非放疗组分别为 3.3 和 3.6 个月。用 Cox 回归模型进行单因素与多因素分析生存情况，生存情况与下列因素有明显相关，Child-Pugh 肝功能分级高，预后差；伴有癌栓、肝内多发病灶、原发灶未治疗者预后差；放射治疗是保护因素(相对危险度[RR]＝0.15，P<0.001)。非放射治疗的病人，43.5%(27/62)患者死于淋巴结肿大相关的并发症。外放疗可以降低淋巴结引起死亡(淋巴结致死降至 8.0%)，但胃肠道出血发生率上升。
我们回顾性研究肝细胞肝癌淋巴结转移，提示肝细胞肝癌淋巴结转移对放疗敏感。用 50Gy 的常规分割就可以起到姑息治疗的效果，并延长生存期。肝门区淋巴结转移和肝内小病灶的患者放疗后效果较好。这结果有助于我们以后设计随机前瞻性研究提供有力的临床经验，以及对肝细胞肝癌 N(淋巴结)分期提供依据。
