刘又宁教授
刘又宁教授：肺真菌病的临床进展
刘又宁教授：肺真菌病的临床进展
刘又宁教授：肺真菌病的临床进展
刘又宁教授：肺真菌病的临床进展
刘又宁教授：肺真菌病的临床进展
刘又宁教授：肺真菌病的临床进展
肺真菌病的临床进展
解放军总医院呼吸科(100853)
刘又宁
一、肺真菌病是呼吸科面对的严重挑战之一
在临床各科中面对更多的微生物感染的医生，当属呼吸科。近年来无论在临床还是在某些基础方面，我国呼吸科医生都作出了举足轻重的贡献。有的医院每逢遇到棘手的严重感染，首先想到的就是找呼吸科的医生来请教，这既是我们的荣誉，也是对我们的挑战。
近年来细菌耐药的发展使我们的有效治疗选择越来越少；SARS、禽流感等己在许多国家发展为重大公共卫生事件；肺真菌病，特别是严重威胁生命的肺真菌感染也越来越多见，成为我们无法回避的严重挑战之一。人类与微生物感染的斗争越来越复杂，越来越"惨烈"，目前还看不到尽头。
临床上之所以对真菌病越来越关心，可能来自二方面原因。一是因免疫抑制剂大量使用，肿瘤患者生存期的延长，器官移植的增多，以及各种介入、生命支持新手段的应用使真菌感染特别是侵入性真菌感染日益增多。二是新的抗真菌药物不断发现，要求我们知识更新，不断学习，二性霉素B是惟一的有效抗真菌药物的时代己一去不复返了。
二、应当澄清的几个概念
1．肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，也包括过敏性疾患，如ABPA。广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。虽然它常与肺部真菌感染混用，但由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，作为疾病状态，肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。
2．真菌性肺炎（或支气管炎）：是指真菌感染而引起肺(支气管)以炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型，不完全等同于肺真菌病。
3．侵袭性肺真菌病（invasion pulmonary mycosis）：指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
4．播散性肺真菌病（disseminated pulmonary mycosis）：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。与原发于肺的系统性真菌病（systemic mycosis）大体同义。
5．致病性真菌：或称传染性真菌，属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫正常宿主，免疫缺陷的患者易致全身播散。病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌等。
6．条件致病性真菌：或称机会性真菌，如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉、青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉、肺孢子菌等。这些真菌多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，会导致深部真菌感染，但临床上也可见无明确宿主因素的病例。
7．肺孢子菌：原称肺孢子虫或卡氏肺囊虫，现己从原虫类划为真菌类。某些抗真菌药物，如棘白霉素类对肺孢子菌感染有治疗作用。
三、侵袭性肺曲霉病的X线特征及鉴别
众所周知晕征（Halo Sign）与新月征（Air-Crescent Sign）是肺曲霉的二大X线特征，前者多出现在早期，后者可能是慢性、局限性改变的临床表现之一。二者的病理基础及鉴别诊断可概括如下：
1．Halo Sign：病理基础为出血性结节。粒细胞减少的IPA患者阳性率较高（～80%）；粒细胞正常的IPA患者阳性率较低（～20%）。可出现Halo Sign的其他疾病和情况包括：嗜酸细胞性肺炎、BOOP、结核或鸟分枝杆菌感染、病毒感染（CMV、HSV）、PTLD、Wegener肉芽肿、肺内结节活检后出血。
2．Air-Crescent Sign：病理基础为出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收。粒细胞减少患者中较少见；粒细胞正常的IPA患者阳性率较高（～50%）；可能是感染局限、预后较好的标志。可出现Air-CrescentSign的其他疾病包括：结核、奴卡菌病、肺癌空洞形成、细菌性肺脓肿。
四、有辅助诊断意义的二种实验室检测方法
1．1-3-ß-D葡聚糖抗原检测：也称G试验。除接合菌和隐球菌外多种侵入性真菌感染都可能为阳性，可用于血液、支气管肺灌洗液、脑脊液的检测，敏感性67%～100%，特异性84%～100%，二次以上检测阳性时特异性增高。己知以下情况可能出现假阳性：输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期、标本接触纱布等。
2．半乳甘露聚糖抗原检测：也称GSM试验。适用于侵袭性曲霉菌的诊断，也可能对判断病情、评估治疗反应有所帮助。与新型隐球菌有交叉反应，可用于血液、支气管肺灌洗液、脑脊液的检测。发病5～8天后开始增高，在粒细胞缺乏与恶性血液病患者有较高的敏感性与特异性，连续二次以上阳性可提高特异性。在下列患者中可能出现假阳性：新生儿或儿科患者、异体骨髓移植者、菌血症者、自身抗体阳性者、使用半合成青霉素患者。
对于以上二种抗原的检测，施毅等无论在动物实验与临床方面都作了很好的观察。
五、肺曲霉感染与酵母菌感染哪个更重要
酵母菌主要包括念珠菌与新型隐球菌，新型隐球菌虽相对不多见，但由其引起的肺部感染近年来在国内屡有报告。
白色念珠菌是血中分离率最高，最有意义的真菌，随深部静脉置管增多分离率增高，临床上应注意区别感染与定植。如因血管内留置导管引起的定植，随导管移去血中念珠菌会消失。
没有异议的是同样是肺部感染，曲霉要比念珠危害更大、治疗更困难、病死率更高。但在临床上哪个更常见，可能还不是十分清楚。近来曹彬大夫等在《中华结核和呼吸杂志》上发表论文，提示协和医院确诊的肺部真菌感染以曲霉为多，很少有念珠菌，这一结果无疑对临床有很重要的参考意义。但是随时问、地区、医院的不同，结果可能会有区别。临床的印象是十几年以前念珠菌肺炎多见，随有效抗念珠菌药物增多，逐渐减少代之以曲霉。当然，以前的诊断标准主要依据痰真菌培养，而上呼吸道经常有念珠菌定植会导致偏差。但是不应忽视的是，念珠菌感染（包括支气管肺炎）临床表现轻于曲菌，病程较短，有效的药物较多，因此，临床选择做活检得到确诊的机会相对较少。要想正确回答以上问题，可能需要设计严密的前瞻性研究，早期进行肺活检是关键，但临床却又很难施行。
