导语：中华医学会第十九次全国风湿病学学术会议于2014年6月26-28日在广州市圆满举行。本次会议云集了国内外风湿界及相关学科的顶级专家，与广大医师朋友们共同探讨风湿病及其相关的临床以及基础研究问题，为全国的风湿界同道们提供了学术交流的平台。
在大会休息时间我们有幸采访到了哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科张志毅教授，昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科徐健教授，上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科叶霜教授和南方医科大学南方医院风湿免疫科李娟教授。我们期望通过这个机会让各地的风湿免疫科专家向丁香园的网友们分享经验。
专家介绍：
徐健 教授
昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科主任，博士，博士后，硕士研究生导师，美国冷泉港实验室高级访问学者，云南省高层次卫生技术人才风湿免疫病学学科带头人。中国医师协会免疫吸附培训专业委员会常务委员，中华医学会风湿免疫病学分会全国青年委员，中国医师协会风湿免疫科医师分会全国委员，云南省医师协会风湿免疫科分会副主任委员，中国医师协会自身免疫病实验室诊断技术专业委员会全国委员。主持国家自然科学基金、国家863及973子课题等多项研究课题，共在国内外期刊杂志发表文章50余篇，其中SCI收录累积影响因子16.78。
丁香园：EULAR大会是世界风湿免疫病的学术盛会，为全球的风湿免疫科医师提供了一个学术交流平台。2014年EULAR会议于6月14日在巴黎结束，我们非常荣幸邀请到昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科徐健教授接受我们的采访，为大家分享2014年EULAR会议关于类风湿关节炎的最新内容。
丁香园：我们注意到本届EULAR会议上有一项葡萄牙研究者的实验，发现对于既往未使用生物制剂，且使用DMARDs治疗不佳的患者，使用托珠单抗（雅美罗®）治疗的患者缓解率更高。您能不能在这里简要得介绍这个研究的过程和重要发现？这些发现对于我们的临床工作有什么启发？
徐教授：大家都知道这个EULAR会议是全世界风湿病学界的一个盛会，在这届的会议，对于托珠单抗（雅美罗®）有一项来自于葡萄牙的研究。虽然它不是头对头的研究，但是它是来自于葡萄牙一个比较大的数据库。
这项实验主要是比较了没有用过生物制剂的患者使用托珠单抗和TNF-α抑制剂之间的疗效有什么差异。实验发现托珠单抗治疗RA的缓解率，不管是DAS28,还是CDAI、SDAI评分，都是要优于TNF-α抑制剂。虽然不是头对头的研究，但是在临床上提示我们雅美罗®对于没有用过生物制剂的患者具有较好的优势。
这个研究后面还有一部分是入选了用过TNF-α抑制剂的患者，发现这部分患者再换用托珠单抗来治疗，在缓解率方面，不管是DAS28还是CDAI,SDAI都要优于TNF-α抑制剂的。这就告诉我们，在临床上遇到TNF-α抑制剂治疗不好或者是没有用过任何生物制剂，存在有类风湿预后不良因素的患者，都可以把雅美罗®作为一个很好的选择，或者是作为首选治疗。
丁香园：另一项托珠单抗联合激素的研究(ACT-Alone研究)结果显示，托珠单抗治疗达到低疾病活动度的患者可实现激素的安全减量甚至停用。目前我国的RA治疗中激素通常和哪些药物联合应用？通过这项研究是否意味着我们可以通过托珠单抗使用来降低激素的用量，使治疗方案更加安全？
徐教授：激素的主要使用情况见于经济上不能承受生物制剂的患者。大家都知道生物制剂比较贵，经济上不能承受生物制剂的时候，会用些小剂量的激素联合DMARDs。
最常见的联合药物是甲氨蝶呤，硫氮羟氯喹等等这些DMARDs药。激素使用的观念还是我们一直在提的搭桥治疗，让患者度过严重的急性炎症期，尽快地控制临床症状。控制以后的维持治疗再采用DMARDs药。对能够承受生物制剂的患者，我们考虑可以给他用生物制剂来替代激素。
生物制剂特别是雅美罗®，对激素的减停方面，或者达到无激素治疗状态是非常好的一个选择。像我在临床上经常碰到一些二级医院来的患者，激素滥用情况很厉害，造成了激素的依赖，库欣征非常明显，如满月脸，毛细血管扩张，包括糖尿病，高血压等副作用。
对于这种患者我们必须要给他们减停激素，但是我们知道激素停药后有停药反跳现象。这种情况我们就可以使用生物制剂替代，而雅美罗®就是非常好的一个替代治疗药物。雅美罗®按疗程使用之后，就可以慢慢把激素撤下来，甚至把激素给停用，之后再给他DMARDs的加强治疗。雅美罗®是帮助撤减激素的一个非常好的新型生物制剂。
丁香园：徐教授您作为EULAR会议参会嘉宾，相信在会议结束后有不少心得体会。请您为各位风湿科的医生朋友们分享一下本次EULAR会议当中还有哪些关于RA的新观点和热点。
徐教授：在这届EULAR会上，关于类风湿研究的报道也比较多，也引起了很多学者们的关注。我看会议室都不够坐，很多学者都是站在外面看同步的视屏转播。
对于类风湿关节炎，这届EULAR会议上讲得比较多的内容还是关于EULAR和ACR的最新指南更新解读。如果说跟以前观念有哪些不同的话，我想应该就是在生物制剂实际使用方面。以前的话，我们都要遵循09年的指南，用DMARDs药3-6个月以后，治疗效果不好，或者是应答率不好的情况下再转用TNF-α抑制剂或者其它生物制剂，现在不但是有TNF-α抑制剂，还有针对IL-6的雅美罗®，还有其他如针对酪氨酸激酶通道等等的生物制剂。
这届EULAR上面提出来可以早期应用生物制剂的观点，特别在中重度的类风湿关节炎，或疾病活动度比较高而且存在不良的预后因素的情况下，是可以早期运用生物制剂的。
这个跟以前的观点是不一样的，以前的是认为必须是用了DMARDs 药无效以后才主张用生物制剂。大家都知道类风湿关节炎治疗存在窗口期，大概就是3-6个月，如果先用了DMARDs药，错过了这个窗口期的话，再来使用生物制剂，可能就达不到那么好的效果了。特别是阻断疾病进展，阻断影像学进展，阻断骨侵蚀和骨破坏这些方面，一旦已经发生，已经成型的话，再使用生物制剂或是更强的DMARDs药，它都没有那么好的作用了。
这届EULAR，大家提出来对于这部分患者，我们可以早期就使用生物制剂，这样的话，在早期就可以得到很好的控制和缓解。
丁香园：昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科近年来发展迅速，是国家级的风湿免疫医学继续教育基地，通过您丰富的带教经验，您能否介绍一下青年风湿免疫专科医师们常见的临床误区有哪些？
徐教授：现在青年大夫会有很多的误区，特别是像我们西部地区，类风湿关节炎诊治发展比较落后。比较常见的误区有这些：第一就是他们对于风湿病的了解不是很熟，容易把风湿和风湿免疫的概念相互混淆。其实我们提到的风湿，它更多的是倾向于中医的概念，中医的风湿的概念不同于我们西医的风湿免疫病。风湿免疫病更强调的是跟自身免疫病和免疫病学相互有关系的，有的医生在这方面会把风湿病给误解了。
第二在治疗方面，激素使用技巧很好，但是DMARDs药和一些免疫抑制剂就不敢用。我们大家都知道，治疗类风湿的锚定药是甲氨蝶呤，但是甲氨蝶呤说明书上写的是抗肿瘤的药。有的医生看了以后，会疑惑这个药是抗肿瘤的，怎么拿来治类风湿呢？这种类似的问题屡屡发生。甚至会诊以后，告诉他要开这种药，但是他开出来以后，他自己都认为这个药不是治类风湿的，何况他还要跟患者交流呢。所以在我们西部地区，总体来说存在的最大的问题就是DMARDs药使用不足，但是激素又使用过度。
丁香园：您认为一个优秀的风湿免疫专科医师需要具备哪些条件？
徐教授：我认为有四个方面：首先要有比较扎实的医学基本功；第二就是对于风湿相关的其他方面的专业知识要有比较强的掌握能力。因为风湿科它是涉及到多器官，多系统的一个疾病，涉及到其他的一些相关的科室的知识也会比较多一点；第三因为我们风湿科的疾病很多都是慢性疾病，而很多患者到了晚期都是没有生活自理能力的患者，那么对这种患者，我们既要有很强的责任感，也要有耐心和爱心，同时具备这两方面的素质才合格；最后一点肯定是对于风湿免疫病要有兴趣。
丁香园：感谢徐教授的精彩分享，相信各位医生朋友们虽然没有参加2014年EULAR会议，但是却真实的感受到了RA的研究前沿。
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