导语：中华医学会第十九次全国风湿病学学术会议于2014年6月26-28日在广州市圆满举行。本次会议云集了国内外风湿界及相关学科的顶级专家，与广大医师朋友们共同探讨风湿病及其相关的临床以及基础研究问题，为全国的风湿界同道们提供了学术交流的平台。
在大会休息时间我们有幸采访到了哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科张志毅教授，昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科徐健教授，上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科叶霜教授和南方医科大学南方医院风湿免疫科李娟教授。我们期望通过这个机会让各地的风湿免疫科专家向丁香园的网友们分享经验。
丁香园：治疗RA的新型生物制剂托珠单抗（雅美罗®）上市已经有半年了，使用雅美罗®的风湿科医师们对于药物的使用也有各自的体会。我们邀请到了南方医科大学南方医院风湿免疫科李娟教授，为大家谈谈自己使用托珠单抗（雅美罗®）的一些想法。
丁香园：在目前的RA的治疗过程中，大部分医师还是将生物制剂作为抗风湿治疗疗效不佳的中重度活动性患者使用，但有专家提出早期应用生物制剂如雅美罗®对于患者的预后会更好。请问您如何把握生物制剂，如雅美罗®的使用时机？
李教授：其实您刚才提出来的问题，也是风湿科的各级医生非常关注的问题。生物制剂自从05年，06年开始在中国上市使用，一直是一个非常好的武器，或者说给我们类风湿患者带来了一个更好的治疗手段。
在生物制剂的选用上面，多了更多药物的选择，让我们有更多的武器治疗类风湿关节炎。但是在传统DMARDs和生物制剂DMARDs的选择上面，医生目前有很多的困惑。在ACR治疗指南里面，提出来生物制剂可以作为中重度或者是轻度早期的时候，如果有病情的高活动，或者存在着预后不好的危险因素的时候使用，生物制剂以及联合传统DMARDs的治疗也是首选。那么在这个过程中间，在临床上面，我们可能会基于几个方面来进行考虑。
第一是病史情况的不同。类风湿关节炎的患者，可能是首诊病人，新发病例。也有可能有很长的病史，甚至经过了以前正规或者非正规的传统DMARDs治疗，或者中西医结合治疗，或者有一些其他的不正规的药物使用。
要对这些患者病情准确判断和评估，对病情的活动程度评估可以用ACR的标准或者是DAS28这些标准。还要对预后不良因素的做评估。综合评价可以指导我们下一步的综合治疗方案。
比如患者是一个首诊的患者，那么在检查的过程中，包括我们刚才提到的类风湿的一些评价标准。我们需要评估关节临床表现，有多少个关节以上的损害，是哪些关节，类风湿因子，抗CCP抗体，滴度的定位，以及活动性的指标。这些的评价综合起来以后，如果这个患者是一个初诊，没有经过其它的一些的治疗，而且病情处于一种比较轻或者比较低的活动度的时候，我们首选的还是传统DMARDs，比如甲氨蝶呤这些药物。
活动期的患者，要每一个月进行一次评估，相对比较稳定的患者也要进行每3个月的评估。在评估的过程中间，不断的判断这个病人对治疗的反应。
如果活动度很高，也就是我们所说的不能达标，那么ACR2012指南就提出，对于短程的或长程的，我们的治疗目标主要是缓解，最少也要达到低活动度。如果经过我们这样治疗，而不能达到一个低的活动度，也不能达到缓解的程度，这个时候可以考虑传统DMARDs的联合应用，或者生物制剂的使用。
其实现在有很多医生也有一些观点发现如果在早期的时候，生物制剂联合传统DMARDs治疗，能有效抑制影像学进展。
早期对于一些中重度的有高危因素，预后不良因素的类风湿患者采用生物制剂联合传统DMARDs进行治疗能够获得更快的临床缓解加影像学进程的缓解，所以我们在选择用药时机时可以结合以上原则来进行判断。
丁香园：我们知道目前强调的是RA的个体化治疗。结合您丰富的临床经验，您认为目前RA患者的治疗需求主要有哪些? 托珠单抗（雅美罗®）能够满足RA患者哪些需求？
李教授：刚才我们讲到，我们对病情判断以后，我们会把病人分成一些类型。要从病情，疗程，既往治疗，治疗反应程度，患者的文化水平，经济程度和思想接受程度进行判断。这些因素可以通过和病人谈话过程中观察。
我们医生会根据我们的判断，对患者病情可能选择的方案，以及可能出现的一些反应，预后的情况，不管是好的还是不好都做讲解和介绍，尤其是在当前这种医疗环境下。患者也可以根据我们讲解来共同制定治疗方案。
首先雅美罗®在中国上市的适应症是针对传统DMARDs治疗反应不良的中重度活动性类风湿性关节炎。临床中我们发现对部分肿瘤坏死因子拮抗剂反应不是很好的患者使用雅美罗®的效果也不错。
其次不一定是对传统DMARDs治疗反应不良的中重度的患者使用，也可以对一些早期的并且有预后不良因素的患者，在出现影像学进展前，更早的使用包括像雅美罗®这些生物制剂。在2012ACR指南里面也提到了要评估预后的不良指征，尤其是中重度以上的类风湿性关节炎，我们在使用生物制剂的时候，需要综合考虑这些因素。
丁香园：EULAR前任主席Josef教授曾强调维持疾病的持续缓解应当贯穿整个疾病进程。我们也注意到一项评估TCZ联合MTX和MTX单药治疗RA患者放射学进展的研究显示雅美罗®可以有效抑制RA患者关节结构破坏。您觉得雅美罗®在抑制影像学进展方面有什么优势？
李教授：其实我们也是看到非常著名的LITHE研究,观察雅美罗®联合甲氨蝶呤治疗的影像学进展。在一年，两年，三年甚至更长的开放期研究过程中间，影像学是一个非常重要的评估指标。
我们现在知道评价RA，不但要达到临床缓解，还要达到影像学的无进展甚至有所缓解。还加上机体功能保持良好状态的改善，都包括在药物或整体治疗方案的评价过程中。
LITHE研究应该说是一个比较成功的研究，用的是一个我们经常用的X射线的SHARP评分。在一年期，二年期，三年期的影像学进展的评估总结可以看到一年期安慰剂对照中显现了出色的优势，影像学的无进展的比率高达到70%左右。
当然在研究后期进入开放性研究后，抑制影像学进展的比率是越来越低的。所以说从影像学的评价来讲，雅美罗®或是生物制剂，不但对病情缓解有帮助，对影像学进展也有很好的控制作用。
这样的研究会给我们临床医生对药物更多的信心。由于刚刚上市半年多，我们目前最多就是3、4个月的经验，我们对影像学也是非常关注的，也不止于X线评估。近年来影像学发展，更为敏感的手段逐渐出现，包括磁共振，B超。它们能比X射线更早的发现类风湿在活动进展时的骨髓水肿，软组织，滑膜炎的改变，并早于结构改变的损害。在这个时期，如果能够阻断炎症的发展，甚至达到缓解，那我们甚至看不到今后X线上出现的结构损害，能更好的保证患者的关节功能。
丁香园：李教授的讲解很精彩，希望通过这次的分享和交流，帮助一线的临床医师，让广大的RA患者得到更好的治疗。
专家介绍：
李娟 教授
南方医科大学南方医院风湿科教授，主任医师，医学博士，博士生导师。中华医学会风湿病分会全国委员，中国医师协会风湿免疫工作委员会委员、免疫吸附学术委员会常委；广东省医学会风湿病专业委员会副主任委员，广东省医师工作委员会副主任委员，广东省中西医结合风湿病学会副主任委员，广东省中医药学会风湿病专业委员会副主任委员；全国老年病骨质疏松专业委员会委员，广东省医学会骨质疏松专业委员会常委；《中国骨质疏松杂志》常务编委。近年发表相关科研论文40余篇（ SCI 5篇），主持国家自然科学基金面上（4项）、国家科技“十一.五”分题、广东省自然科学基金、重点科技攻关等科研课题计20余项，第一负责人获省部级科技进步一、二等奖各1项。培养硕士、博士研究生40余人。
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