食管癌术后气管、支气管转移的支气管镜诊断价值
陈大平 岳斌（河南省卫辉市新乡医学院第一附属医院支气管镜室）
[摘要]目的 探讨食管癌术后复发侵犯气管支气管所致气道狭窄的支气管镜下表现特点。方法 经支气管镜检查诊断为食管癌术后复发病例共25例，分析其支气管镜下表现特点探讨术后复发的原因及对策。结果 食管气管瘘1例，侵犯气管3例, 侵犯气管同时伴有左主支气管受侵犯7例, 左、右主支气管均受侵犯4例, 左支气管9例，侵犯右主支气管1例,25例患者均经电子支气管镜检查明确诊断,气道阻塞程度1 /3～4 /5。结论 经支气管镜检查是诊断食管癌术后复发气管支气管侵犯的重要手段，早期诊断延长患者的生存时间，提高病人生活质量。
[关键词] 食管癌；支气管镜; 支气管 ;狭窄
食管癌晚期患者,肿瘤常常会侵犯气管、支气管使气道狭窄呼吸困难,出现阻塞性肺炎和呼吸衰竭,本研究对25例食管癌术后复发侵犯气管、支气管患者,行支气管镜检查现探讨早期诊断,延长患者的生存时间，提高生活质量。
1 材料与方法
1. 1 一般资料 25例食管癌手术后侵犯气管、支气管患者均为我科2000年3月-2009年10月在支气管镜检查时发现病灶并有明确病理依据的患者，其中男性19例,女性6例,年龄49～71岁,平均年龄60.1岁,食管癌术后6个月4例（16%），1年5例(20%)，1年半13例(52%)，2年2例（8%)，3年1例(4%)。
1.2 临床症状 常见的症状有咳嗽17例（68%）、咳痰16例（64%）、气促17例（68%）、痰中带血11例（44%）、发热5例（20%）、声嘶2例（8%).从患者出现咳嗽、气促、咯血等呼吸道症状至明确为癌复发侵犯气管支气管时间为1个月-10个月，平均3个月。
1.3 所有病例均行胸部X线、胸部CT及应用日本PANTAX电子支气管镜检查,常规局部麻醉,部分耐受能力较差的患者可给予静脉注射咪唑安定、芬太尼麻醉强化。术中全程给予心电图监护。经口或鼻插入支气管镜,依次对声门,气管,隆突,主支气管、叶、亚段支气管进行观察,对病变部位直接活检、刷检或针吸取得病理学证据与原发灶的病理类型进行比较并明确病灶在气管、支气管中的位置与关系。
1.4 胸部X线及CT检查：肺不张12例，肺门块影7例，条索影5例，气管狭窄9例，左支气管狭窄17例，右主支气管狭窄5例。
2 结果 食管气管瘘1例；侵犯气管3例其中1例表现为凸入气管腔内的坏死肿物，2例表现为气管后壁明显受压变形肥厚,局部管腔狭窄；侵犯气管同时伴有左主支气管受侵犯7例,管腔内的坏死肿物2例，压迫侵蚀气管、支气管后壁,伴局部粘膜粗糙、肿胀使气道狭窄5例；左、右主支气管均受侵犯4例、左主支气管9例、侵犯右主支气管1例其中管腔内形成新生物5例表现浸润性病灶9例。25例患者均经电子支气管镜检查活检、刷检、针吸证实为癌性浸润病理明确诊断。气道阻塞程度1 /3～4 /5。
3 讨 论
食管癌术后出现肺部并发症主要有：肺不张、支气管炎、支气管肺炎等，其主要原因是：食管癌患者多为40岁以上患者，本组男性19例（76%）男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。临床常见的症状有咳嗽、咳痰、气促由于这些症状缺乏特异性,往往未引起患者和医生的重视易漏诊或误诊，早期常以支气管炎、肺炎治疗没有考虑到食管癌术后复发侵犯气管支气管延误支气管镜检查，本组病例从患者出现症状至明确诊断的时间平均需3个月。食管癌根治手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔压迫肺由于食管与气管的解剖邻近关系,食管癌常直接侵犯气管及支气管,导致气道恶性阻塞而出现呼吸道常见的临床症状所以食管癌根治术后应密切随访, 即使没有咳嗽、气促、咯血等呼吸道症状，也要必需定期进行胸部X线或CT检查以及使用快速、敏感的生物学技术进行残留的隐匿性微小转移和再发癌的监测，以早期发现复发转移灶，并及时处理，改善预后，可望提高生存期。支气管镜是诊断食管癌术后复发侵犯气管支气管的重要手段.
食管癌术后气管、支气管狭窄支气管镜下直接征象即新生物侵占管腔表现坏死物或粘膜粗糙不平、糜烂肥厚使管腔狭窄或者阻塞；间接征象:管腔表现粘膜充血、水肿增厚、分嵴增宽及管腔受压狭窄等非特异性改变，本组25例患者支气管镜下直接征象9例（34%）间接征象16例（64%）25例患者均气管、主支气管受侵袭病变以气管及近端支气管多,远端支气管逐渐减少。其形成可能由于癌沿支气管壁浸润发展，癌的侵袭引起局部淋巴或血循环障碍。食管癌术后淋巴转移,食管淋巴引流因部位而异。胸上段食管的淋巴引流至食管旁淋巴结，再到气管旁及甲状腺下动脉旁淋巴结，最终至颈深淋巴结。中下段食管的淋巴引流至胸主动脉旁淋巴结及(或)气管支气管淋巴结[1]由于食管无浆膜层肿瘤萦及食管全层后，常直接浸润周围组织;手术中部分周围组织未被彻底清除，残存癌细胞逐步生长.形成肿块，这是原位复发的最主要的原因。所以在食管癌手术时，尽可能的切除肿瘤周围的脂肪结缔组织，并注意无癌技术，是减少原位复发的关键。支气管镜下支气管狭窄可由许多种原因不同的疾病所引起,鉴别诊断非常困难。中央型支气管肺癌指发生于主支气管、叶支气管及肺段支气管[2]，中央型支气管肺癌,支气管镜下可分为息肉型、结节型及表浅浸润型3种,肿物局限右支气管多见而食管癌术后多左支气管后外侧壁侵袭病变范围较广,侵犯长度较长；结核性支气管淋巴瘘穿孔前期，支气管因外压而管壁膨隆，管腔狭窄，局部黏膜充血水肿等该病多发生在隆突及附近的主支气管但儿童及青壮年多见。目前气管、主支气管占位病变以支气管镜诊断为主,可直接观察治疗病变,并能取材做出细胞学或组织学诊断对病变部位大小、管腔狭窄程度、管壁增厚等情况作初步估计,判断肿瘤侵犯气管、支气管的程度、食管气管瘘、肺部感染等情况[3]。为治疗及随访提供计划。
由于食管癌复发转移大多发生于术后二年内，因此食管癌根治术后应密切随访，尤其在前二年，每三个月随访一次为宜，以尽早发现复发转移灶，对于食管癌术后随访应胸部X线、CT与支气管镜检查相互结合, CT对隐匿部位病变及发现淋巴结肿大及肺内、胸膜转移显示清楚,可为支气管镜检查做导向,但CT检查对于显示支气管腔内病变不及支气管镜直接明了,支气管镜可直接观察病变大小、形态和范围,并能取材做出细胞学或组织学诊断,补充了CT的不足。因此对食管癌复发支气管狭窄性病变必须把CT和支气管镜病理检查与临床紧密结合,及时检出复发，有助于及时进行补救治疗，从而提高生存率。食管癌术后气管支气管恶性狭窄或闭塞,大多发生于肿瘤晚期,全身情况较差,呼吸道梗阻将直接威胁着病人的生命。临床上外科、内科治疗均无明显效果[4],支气管镜介入治疗氩气刀及支架置入术却能迅速解除呼吸困难等梗阻症状,具有较好的临床效果，明显改善病人的生活质量，在临床治疗中应用越来越广泛。
总之食管癌术后复发支气管镜下有一定特征性，支气管镜检查是食管癌术后气管支气管恶性狭窄或闭塞尽早发现，为进一步治疗争取时间。
参考文献
[1] 张建伟，李辛，刘海泉等.食管癌术后复发的X线表现及其原因分析[J]. 放 射 学 实践,2000,15(5):350一351
[2]朱 磊，王立莎，王 勇等.支气管狭窄性病变的CT、纤维支气管镜及病理对照分析[J].实用放射学杂志，2007，23(3):324-327
[3] 王同明.重度食管癌性狭窄支架植入术前螺旋CT检查27例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7（30）：7351-7352
[4]周为中，陈成水，胡文豪等 气管支气管恶性狭窄的金属支架置入术[J].温州医学院学报,2003,33（1）：43-45