吴一龙：晚期NSCLC个体化治疗与肺癌转化医学进展

ASCO 2012：肺癌外科关注视点（1）

美国临床肿瘤学会（ASCO）年会——全球肿瘤学界的盛会，对于肺癌专业的外科医师而言，似乎只是局外人或旁观者：外科操作个人色彩浓厚，难以融入临床或转化性研究；针对晚期患者的Ⅰ期或Ⅱ期新药临床研究均和外科无关；而如需集中了解国际肺癌研究进展，可参加世界肺癌大会（WCLC）、亚太地区肺癌大会（APLCC）等，要探寻胸外科国际同行的最新方向，可参加美国胸外科学会（AATS）年会、欧洲胸外科医师学会（ESTS）年会等会议。但若想了解肺癌的多学科进展，则非ASCO年会莫属。

在个体化医疗的背景下，本届年会通过iLibrary、iplanner、iMeeting、eTote等智能化应用程序提供给每位参会者个体化定制会议内容的体验，与会者可以在会前高效地计划行程，轻松了解多病种交融的内容，学习和借鉴其他学科的进展，创造跨癌肿、跨学科的合作机会。

ASCO 2012：肺癌外科关注视点（2）

视点1：诊断

PET-CT对早期肺癌的诊断价值被质疑

ACOSOG Z4031研究纳入的是临床诊断或疑似Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，其中682例有术前氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影（FDG-PET）资料，研究将患者术后的病理诊断与术前的FDG-PET诊断进行了比较。

结果显示，FDG-PET诊断肺癌的敏感性为82%，特异性仅为31%；在80例假阳性患者中，69%的患者术后病理诊断为结节病。既往发表的荟萃分析提示，PET-CT诊断肺癌的敏感性为94%，特异性为83%，和该研究的数据相差甚远。该研究数据来自美国39个城市的51家中心，其中8家中心样本量大于25例，根据最大标准摄取值（SUV）分为四类诊断：SUV=0，无摄取的非肿瘤；0＜SUV＜2.5，低度摄取考虑为非肿瘤；2.5＜SUV＜5，有摄取考虑为肿瘤；SUV＞5，高度摄取而诊断为肿瘤。

点评

除不同中心诊断标准和水平的差异外，SUV值须结合肺部结节的影像学特征诊断，临床实践中，对于SUV＜2.5伴有毛玻璃样成分的病灶，相当一部分为含原位腺癌、微浸润腺癌或腺癌的混合亚型；而SUV＞5，尤其伴有钙化或双侧肺门纵隔对称性淋巴结肿大的病灶可能为良性。在质疑PET-CT诊断早期肺癌价值的同时，须进一步修正和统一诊断标准。

视点2：治疗

有关术后TKI治疗的SELECT研究

表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗EGFR突变型晚期NSCLC的疗效卓越，有效率高达70%左右，显著延长了晚期NSCLC患者的无进展生存（PFS）时间。该结论能否外推至可手术的NSCLC，EGFR突变早期和晚期的肺癌是否为生物学特性一致的两种疾病？EGFR-TKI辅助治疗没有靶病灶，针对潜在的循环肿瘤细胞（CTC），部分患者在出现耐药前就停用，是否又会改变肺癌的生物学行为？

SELECT研究探讨了厄洛替尼在EGFR突变型肺癌辅助化疗后维持治疗中的应用，该研究在壁报讨论（Poster Discussion）区引起众多同行驻足并热烈讨论。该研究纳入EGFR突变、ⅠA~ⅢA期NSCLC患者，术后接受常规化疗或放化疗后，口服厄洛替尼150 mg/d，持续 2年，目前入组36例患者，计划入组100例。

初步结果显示，厄洛替尼维持治疗后患者中位2年无病生存（DFS）率达94%。仅有1例患者在接受厄洛替尼辅助治疗期间出现进展，10例患者停药6个月后出现进展，接受厄洛替尼二次治疗的5例患者均敏感。然而，厄洛替尼的毒性反应使部分患者治疗期间剂量减小或停药。

研究者认为，厄洛替尼辅助治疗至少对微转移病灶有细胞生长抑制作用。

点评

值得注意的是，该研究中53%为Ⅰ期患者，患者DFS的生存曲线甚至在Ⅲ期患者之下（图1），提示相对早期的患者获益并不明显；此外，该研究是Ⅱ期单组研究，难以确定EGFR-TKI术后治疗能使患者获益。因此，EGFR-TKI是否可改善可手术患者的术后DFS和总生存（OS）仍有争议。

目前，国内启动了两项多中心随机对照研究（CTONG1104 -ADJUVANT和BESTSTUDY），旨在术后病理证实为胸内淋巴结转移（N1或N2阳性）的患者中比较术后TKI和传统长春瑞滨+顺铂化疗的疗效，评价TKI在EGFR突变型NSCLC围手术期治疗中的作用。日本也启动了一项和CTONG1104同样设计的多中心随机对照研究，这两项研究同期启动，结束后将进行数据合并分析。这些多中心研究将会为阐明EGFR-TKI在可手术NSCLC中的地位提供高级别的循证医学证据。

视点3：合作

肿瘤异质性和肺癌个体化外科

本届年会的主题为“合作战胜癌症”。大会主席林克（Michael P. Link）在开幕式演讲中提到，临床医师应与基础研究者合作解构肿瘤异质性。个体肿瘤间生物学特性的差异是个体化治疗的基础，如肺癌的驱动基因谱和分子亚型指导下的急性淋巴白血病（ALL）个体化治疗，而个体内的瘤内异质性则可能是敏感性差异和获得性耐药的原因之一。

葛林格（Gerlinge）等在人肾脏肿瘤中追踪肿瘤基因组进化发现，肿瘤存在高度的遗传异质性，部分癌细胞系促成转移瘤，而另外一些癌细胞克隆支撑原发性肿瘤生长。日本学者光藤（Mitsudomi）在题为“外科医师在肺癌个体化治疗中的角色”的演讲中也提及，单点采样只能了解肿瘤内某一位点的突变，而基于原发灶和转移灶手术标本的多点检测有利于发现突变在体内不同部位的差异，有助于制定更全面的治疗策略。

此外，根据术前影像学毛玻璃样改变（GGO）所占比例和病理亚型制定个体化肺叶切除和淋巴结清扫范围，及根据肺内多发病灶不同的分子标志物状态决定是否二次切除也属于个体化外科的范畴。

点评

在壁报讨论和会后互动期间，肿瘤内科和分子生物学医师均特别关注外科医师的观点。在外科学和肿瘤学日益渗透的分子靶向治疗时代，外科医师除了摘除病灶，提供宝贵的肿瘤组织外，深入了解肿瘤的分子生物学规律，融入多学科治疗团队，将有利于说服患者配合综合治疗，制定更合理的治疗决策。

编辑: xy 作者:丁香园通讯员

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