[OCC2013]再看动脉血栓形成机制和抗栓个体化治疗
同济大学附属东方医院 刘学波
当动脉粥样斑块破裂、糜烂或介入治疗损伤斑块时，暴露的胶原蛋白与血小板相接触，启动凝血过程。血小板作为血栓的主要成分，其黏附、激活和聚集对动脉血栓形成起着关键作用。
一、血小板在动脉血栓形成中起重要地位
1.血小板黏附反应：血栓骨架形成的起始阶段。 vWF 是循环“静息”血小板与内皮细胞受损后内皮下胶原蛋白黏附的桥梁，当内皮细胞破损暴露胶原蛋白，血液中vWF与其 “黏”接，将血小板初步黏附于血管壁内膜，血小板缓慢向前流动，形态由圆形或椭圆形变成不规则形，血小板牢固结合于受损的血管壁上，形成一层“血小板膜”。在动脉血液高速流动和高剪切力状态下，vWF是血小板稳定结合的唯一黏附物。
2. 血小板激活反应：黏附的血小板释放的外部刺激物（ADP、胶原蛋白、肾上腺素、凝血酶等，其中凝血酶作用最强）作用下被激活，形态进一步发生变化，由盘状变为不规则并伸出丝状伪足，增加黏附作用而且伪足上富含GP IIb/IIIa 受体。TXA2主要由黏附的血小板自身分泌。血管损伤部位产生的凝血酶是阻止血栓形成关键点，促进血小板活化、聚集，并使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。
3.血小板聚集反应：血小板激活后GPIIb/IIIa 受体构象、结合功能发生改变，从而能够结合可溶性黏附蛋白，如纤维蛋白原和vWF因子，是血小板聚集的最后通道。GPIIb/IIIa 受体在血小板膜上有较高的分布密度，每一血小板有5万-8万，血小板在静息状态时，GPIIb/IIIa 受体并不与血浆中的纤维蛋白原和vWF因子结合，血小板激活后GPIIb/IIIa 受体密度20%-40%。通过GPIIb/IIIa 受体构象变化，其结合位点外露，并呈高亲和力状态，血小板与纤维蛋白原交联，形成以血小板和纤维蛋白为主的白色血栓和血栓骨架。
二、凝血系统和动脉血栓形成
动脉的凝血反应是在血小板表面进行的，血小板释放的PF4是天然的肝素灭活剂。凝血系统激活后产生凝血酶，其也是最强力的血小板激活剂，因此，凝血酶与血小板互为正反馈；进一步，凝血酶促使纤维蛋白形成和交联，最终形成稳定的红色血栓。
外源性凝血反应在内皮细胞受损后，尤其是不稳定斑块组织中的大量组织因子（TF）释放到血液中形成TF/VIIa复合物；2.凝血酶生成；3.纤维蛋白性血栓形成：与血小板IIb/IIIa受体相结合的纤维蛋白原被凝血酶裂解出片段，形成丝状的单股纤维蛋白；单体的纤维蛋白相互聚合，暴露出作用位点，在XIIIa因子的作用下，作用位点相互结合，形成纤维蛋白多聚体。交链成网状的纤维蛋白多聚体将红细胞等网在其中，构成了红色血栓。
三、冠状动脉血栓形成具体机制
斑块破裂后暴露富含脂质的脂核和胶原蛋白，使血小板黏附、激活和聚集，形成富含血小板的白色血栓。其次，源于巨噬细胞和平滑肌细胞的TF激活凝血反应，因此斑块破裂后激活血小板和凝血因子，两个过程相互影响、加强，凝血酶激活，促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，同时在高速血流中血小板聚集为形成红色血栓提供基本条件。胶原蛋白和TF等促凝物质位于斑块内，是冠脉血栓形成的“固相决定因子”。
斑块破裂后，如果血管壁的损伤轻微，则血栓形成的刺激较为局限，血栓负荷小、引发的症状轻微和短暂；相反，如果血管损伤较为严重，则血栓形成负荷重。除了血管壁损伤程度之外，斑块内容物本身的特性也决定血栓形成速度和体积大小，以及临床症状严重性。含有较大脂核的斑块破裂易导致大量TF释放导致更严重的临床症状。此病理不同决定抗栓的差异性。
四、小结
动脉血栓形成主要和斑块破裂、斑块表面糜烂有关。血小板在黏附、激活和聚集同时，机体的凝血系统也同时被激活，在血栓形成中，凝血酶和血小板互为正反馈，这一复杂过程受到不同病变的病理局部因素和全身因素的调节，因此，理想的抗栓治疗应同时针对易损斑块和易损患者，在抗血小板治疗的同时，兼顾抗凝治疗，同时去除各种致凝的各种高危因素。尽管临床表现类似，但不同患者具有不一样的病理解剖基础。不同治疗手段、疾病不同阶段的病理改变、联合抗凝治疗等均增加抗血小板治疗的复杂化，故临床医生更需要关注抗血小板个体化治疗，包括药物种类、剂量、联合应用和使用时限等。