[OCC2013]Fabry病累及心脏的临床表现及MRI特征

中国医学科学院阜外心血管病医院 赵世华

Fabry病是一种X染色体连锁的溶酶体储积病，由于α-半乳糖苷酶 A(α-galactosidase A，α-Gal A)缺乏，导致神经酰胺三己糖苷(globotriasylceramide，Gb3)在心脏、肾脏、皮肤及外周神经节等多种组织器官中聚积，引起一系列临床表现。其中心脏受累较为常见，也可单独发生，为导致死亡的重要原因。

Fabry病患者多为半合子男性，临床症状出现早并严重，女性杂合子少见但易伴有心血管系统症状。该病中位生存期在男性和女性中分别为45岁和55岁，多数患者死于尿毒症或心血管并发症。Fabry病累及心脏临床特征为心肌病、心律失常、瓣膜损害和心肌缺血。

Fabry病心脏受累的特点是心肌肥厚，主要累及左心室，可合并左心室流出道梗阻，心室充盈轻中度受限，收缩功能一般不受损害。研究显示，在类似肥厚型心肌病（HCM）表现的中年男性患者中，约6%最终确诊为Fabry病，同时，在类似HCM表现的中年女性患者中，高达12%确诊为Fabry病。因此，Fabry病累及心脏通常需与HCM相鉴别，不明原因的左心室肥厚患者需行α-Gal A活性测定或α-Gal A 基因突变检测，以便早期诊断，及时治疗。Fabry病患者易出现房性和室性心律失常，最常见心电图表现为左心室高电压，以及传导束系统受浸润表现，如PR间期延长、不同程度传导阻滞、窦性心动过缓及病窦综合征，高度房室传导阻滞和症状性窦性心动过缓患者需要安装起搏器治疗。Fabry病瓣膜损害通常较轻，常表现为二尖瓣和/或主动脉瓣关闭不全，不需要手术治疗。Fabry患者心绞痛发生率较高，常见于左心室肥厚患者，但并不增加心肌梗死和再血管化治疗风险。

MRI具有高度的组织学特异性及可重复性，能够全面判断心腔大小、房室壁厚度、室壁运动以及心功能状态。Fabry病累及心脏患者MRI常表现为左心室壁局部或弥漫性增厚，钆对比剂延迟强化（late gadolinium enhancement，LGE）特征在Fabry病所致左心室肥厚的诊断中具有潜在的重要价值。组织学上LGE与Fabry病受累心肌纤维化相关，但与心肌梗死后病变血管供血范围相对应的LGE特征性分布不同。虽然LGE在HCM、限制型心肌病及其它病因所致左心室肥厚患者中不具有特异性，但是比心肌淀粉样变性表现为弥漫性心内膜下为主LGE要局灶性分布，Fabry病患者LGE常位于左心室下后壁，在对称性HCM与Fabry病鉴别诊断中具有较高特异性。本例Fabry病患者室间隔、左心室前壁及下后壁均可见LGE，提示心肌广泛纤维化改变。研究发现，Fabry病患者LGE不仅反映了心肌纤维化程度，并且与预后不良具有一定相关性。同时，伴或不伴有左心室肥厚的Fabry病患者MRI T2弛豫时间均延长，有助于早期发现Fabry病心脏受累患者。

总之，Fabry病临床表现多样，心脏受累临床特征主要是左心室肥厚、心律失常、瓣膜损害以及心肌缺血。Fabry病较罕见，但在不明原因左心室肥厚患者中相对常见，临床工作中需提高对该病的认识和诊断水平，同时要重视MRI在Fabry病累及心脏的早期诊断、鉴别诊断和预后判断等方面的价值。