[OCC2013]肺栓塞抗栓治疗的个体化问题
郭新贵
肺栓塞是一种常见的心血管急症，起病急、死亡率高，最新的前瞻性研究显示急性肺栓塞的致死率约为7%-11%。肺栓塞临床表现多样性，表现典型肺梗死三联征；胸痛、咳血和呼吸困难者不足30%，许多患者晕厥常为首发症状，而且是大块肺栓塞特征之一。同时D-二聚体阳性的特异性差，心电图又无特异性。往往临床上还没有明确诊断，病人就死亡了，因此也是产生医疗纠纷的常见原因，应该引起我们内科医师的高度重视（特别是目前的医疗环境下）。
目前国内肺栓塞的诊治存在“三不足”；即认识不足，以为是少见病；医生诊断意识不足和诊断技能不足（包括呼吸、急诊、心内及影像医师）。肺动脉CT照影（CTPA）是目前诊断肺栓塞最有效方法(敏感性可达90%，特异性可达80%）。因此，对于临床怀疑肺栓塞的患者应尽早进行肺CTPA检查；选择性肺动脉造影仍是肺栓塞诊断的“金标准” ，肺动脉造影方法简单、安全，同时还具有必要时可进行介入治疗和局部溶栓治疗的优点。
肺栓塞是血栓性疾病，血栓是疾病的基础和本质。溶栓是肺栓塞治疗的重要措施。因为肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此溶栓治疗的时间很宽，在急性肺栓塞起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性肺栓塞患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用，因此肺栓塞的溶栓治疗要个体化。对于肺叶动脉完全闭塞，没有血流灌注，采用介入的方法，将闭塞血管打开，再采用小剂量溶栓药溶栓，可能是一种好的选择方法。（本次报告病例采用经导管行肺动脉血栓挤压术、局部肺动脉内溶栓治疗，并取得良好效果）。
抗凝治疗是肺动脉栓塞治疗的基石。怀疑肺栓塞就应该尽早开始抗凝治疗。目前常用低分子肝素 皮下注射；华法令、口服；华法令根据INR调整剂量，INR维持在2.0-2.5。华法令抗凝治疗的疗程，ESC 2008肺栓塞指南、2011年美国肺栓塞指南和2010年中国肺栓塞指南各部相同，大约3-6个月。本次报告病例华法令抗凝治疗的疗程2年，停用4个月后，再发肺栓塞。因此华法令抗凝治疗的疗程也应个体化。
总之，肺栓塞是一种常见的心血管急症，死亡率高、临床表现多样性，容易误诊。肺动脉CT照影（CTPA）是目前诊断肺栓塞最有效方法。溶栓治疗时间窗宽，华法令抗凝治疗的疗程不定，因此肺栓塞的治疗应在遵循指南的基础上，提倡个体化治疗。