[OCC2013]经导管心脏瓣膜修复术前影像学评价

上海周浦医院 同济大学附属东方医院

              李新明 陈莎莎

随着人口老龄化，心脏瓣膜病，尤其是退行性瓣膜病和继发性瓣膜病的发病率明显上升。既往瓣膜疾病首选外科手术治疗，但对于高龄、合并症多、外科手术风险大的患者，手术死亡率高。近年来，经导管心脏瓣膜修复技术发展迅猛，特别是经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和经皮二尖瓣修复术（PMR），大量新的临床证据证明了其有效性及安全性。术前影像学评价成为选择经导管介入治疗适应症最重要手段，在各大临床研究中和临床实践中正逐渐地被完善。

   超声心动图无疑是诊断瓣膜疾病及其严重程度，及评估经导管介入治疗适应症必不可少的影像学评价方法。TAVI术前除了评估主动脉瓣瓣口面积、跨瓣压差、峰值流速、射血分数等与外科术前一致的指标外，还需进行TAVI适应症的专项评估，包括：瓣环大小是否合适（排除直径＜18mm，＞29mm），左室内是否有血栓形成，是否存在活动性心内膜炎、冠脉开口阻塞高风险（瓣膜钙化不对称，瓣环和冠脉开口距离短，主动脉窦小）、升主动脉和主动脉弓斑块及活动性血栓。另外，血管超声用于评估经股或经锁骨下动脉途径血管路径（血管内径、迂曲、钙化）是否适合TAVI。在PMR术前，心超可以判断二尖瓣病变结构类型、返流类型和程度，评价左心结构及功能（LVEF、左室收缩末径），估测肺动脉压力，并根据评估结果判断手术时机。此外，对于拟行经导管缘对缘二尖瓣修复术（E2E）的患者，需要进行特殊结构参数的准确评估，包括：瓣叶对合长度≥2mm，对合顶点至瓣环距离＜11mm，连枷样二尖瓣瓣叶间隙＜10mm，连枷瓣膜节段间宽度＜15mm。（如图1） 图片来自Feldman Tetal. Percutaneous Mitral Repair With the MitraClip System Safety and Midterm Durability in the Initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) Cohort. J Am CollCardiol 2009;54(8):686-694.

目前广泛应用于临床的经胸二维心超尚不能满足对经导管介入治疗术前的评估，需要经食管心超（TEE）评价左房血栓、瓣环和瓣下结构，实时三维心超（RT-3DE）对评价瓣膜区域（特别是瓣膜联合部）、返流程度以及左心功能结构较二维超声更好。

CT具有最高的空间分辨率，对心内结构（如房室壁厚度，瓣膜钙化、赘生物等）及周围比邻结构（尤其是心外膜血管）可有清晰的显示。经皮二尖瓣瓣环成形术（PMA）术前需要CTA准确评估冠状动、静脉，包括冠状静脉器械植入部位的尺寸（冠状静脉窦窦口内径、前室间沟静脉近段内径和二者间距离）和冠状动、静脉走行关系（平行，相交并冠状动脉在上、相交并冠状动脉在下），优化器械选择及植入成功率，减少或避免术后心梗发生。近年来，多排螺旋CT（MDSCT）的临床应用，增加了扫描范围，减少了扫描层厚，成像清晰度增加，并且检查时间缩短，病人耐受性增加。

心脏磁共振（CMR）在定量评价瓣膜返流、左心容积及功能方面是最准确的方法，利用钆剂增强的MRA可清楚显示冠状动、静脉，但其空间分辨率不如CTA，且有诸多局限性。目前，在经导管瓣膜介入治疗术前未广泛应用，仅在有的医学中心作为一种补充手段用于心超不能提供足够信息或CTA存在禁忌的患者。

经导管瓣膜修复技术已逐渐成熟，其适应症的把握至关重要。2012年ESC瓣膜病管理指南明确提出TAVI的适应症及禁忌症，强调了术前影像学评价方法的应用及其对于选择适应症重要价值和流程，同时，强调重视“心脏团队”共同评估结果和个体化评估。