双向转诊服务模式 构建就医新秩序：上海首创“社区合作沙龙”全面启动
为了深入探讨如何加强社区医院和专科医院病人双向转诊的畅通性与合理性，由中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授牵头，上海交通大学附属胸科医院心内科主任方唯一教授主持的“社区合作沙龙”于2013东方心脏病学会议期间全面启动。“沙龙”将社区医院院长与三级医院专家聚集起来，围绕如何顺利进行双向转诊，缓解各级别医院的医保压力，提高社区医院在居民心中的公信力，依托三级医院的学术平台和专家资源，加强社区全科医生对疑难杂症诊疗和判定的经验等热门话题展开讨论。
葛均波院士表示：“作为由上海市卫生工作协会和各区县卫生局于2011年底共同启动的‘上海冠心病防治联盟’的重要组成部分，‘社区合作沙龙’的开展提供了一个让三级医院专家和社区医院负责人面对面沟通的机会，加强社区医生和大型医院专科医生之间的联系。通过定时、定点、定人的形式，商讨并解决在双向转诊过程中遇到的实际问题，为社区居民提供更优质的服务，提升上海的冠心病防治工作。‘沙龙’的定期开展将有助于从源头解决冠心病患者看病难，长期疾病管理差的问题。让专科医院和社区医院之间真正实现资源共享，优势互补，各司其职，合理用好医疗卫生资源。”
近年来，上海冠心病发病率逐年上升。据卫生部门数据显示，平均每10个成年人中有2人患有心血管疾病，心血管病死亡已占病死人群的1/3， 且发病率和死亡率呈逐年增长态势，防治现状堪忧。像冠心病这种慢性疾病，患者出院后的长期随访对于康复和预防复发至关重要。在这个方面，社区医院有其独特的优势。
冠心病综合防治网络 社区扮演重要角色
冠心病是在多重危险因素长期综合作用下导致的慢性非传染性疾病，即包括不可控制的因素如年龄和性别，也包括可以控制的因素如血脂异常、高血压、糖尿病、腹型肥胖等。只有建立综合防治网络才能降低冠心病的患病率和死亡率。对于尚未发生冠心病人群，需要早期积极干预危险因素，即一级预防，预防冠心病的发生。对于已经有冠心病的患者，需要更为严格地控制危险因素，防止由于心血管事件的复发而导致的致死和致残，即二级预防。
上海交通大学附属胸科医院心内科主任方唯一教授表示：“发达国家冠心病死亡率大幅下降得益于冠心病的二级预防。通过长期规范的药物治疗，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。面对众多心血管病急性发病的患者，目前我们重点放在其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到足够的重视，大量出院后的患者得不到进一步的医学指导，从而走上了一条反复发病、反复住院的‘恶性循环’。这不仅严重影响患者的健康水平，也使得国家的医疗开支不堪重负。促进我国冠心病的二级预防，提高心血管疾病预防水平，改善心血管病患者生活质量和远期预后迫在眉睫。”
二级预防须采取综合手段 坚持规范抗血小板治疗
在提及二级预防的具体措施时，方唯一主任说道：“二级预防需要采取综合干预的手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，社区医生在冠心病综合防治网络中都起到了不可或缺的作用。随着冠心病介入治疗技术的发展，冠心病治疗已经进入了‘支架’时代。血运重建更多选用了药物洗脱支架，为减少支架内再次形成血栓需要采取更加严格的抗血小板治疗。患者在长期服用阿司匹林的基础上，还需要服用氯吡格雷至少1年。患者在发生心血管事件后需要经常往返于家庭和医院之间，但许多患者由于自主生活能力的部分丧失限制了他们频繁到专科进行随访和复诊。这时候尤其需要社区医生对患者进行系统的康复评估，控制危险因素各项指标、培养健康的生活方式和饮食习惯，使患者从生理、心理和社会功能恢复到最佳状态。”
上海冠心病防治联盟为全国首创综合性慢病管理模式，现已覆盖全市14个区的190家医院，开展心血管培训20场，培训人数超过4000人次。联盟真正实现了医院与社区联防联治，全科与专科联动，医疗与预防结合。2013年冠心病联盟将依托公历医院改革和家庭医生制服务，让更多区县参与进来，实现全市17个区县全覆盖； 同时进一步完善冠心病防治工作机制，切实提高全科医生冠心病防治水平；利用医院-社区联动，开展高质量的课题研究。