心脏节律论坛：心脏节律领域新理论、新理念

 

心脏节律论坛访谈专家：李毅刚、刘少稳

 

陈漫天：各位医生，各位网友大家好，今天我们在东方直播室非常荣幸地请到本次东方会心脏节律论坛两位坛主和大家见面。先允许我简单和大家做一个介绍，这位是上海市交通大学医学院附属新华医院心内科主任李毅刚教授，李毅刚身旁是上海市交通大学附属第一人民医院心内科主任刘少稳教授。大家知道，本次东方会是第七届，从大会开幕到现在，我们觉得心脏节律论坛的内容比以前更加丰富了，所以在我们这次采访之前，先请两位坛主简单和我们介绍一下本次心脏节律论坛和以往不一样的地方。

 

李毅刚：节律论坛以前的名字叫起搏与再生，因为不足以涵盖心脏节律的全部内容，所以05年开始启用节律论坛这个名字。第一，会前培训班非常重要，因为大会有些讲题时间有限，而且内容也比较短，所以我们在会前安排了一些技术培训，其中包括和各个公司一起培训新型起搏器SRD的植入等，在会前一些专家，特别是这方面的学者，还有刚开始学习这方面的人参加这些培训，非常热烈。另外还有包括心电图，特别是网络心电图远程诊断发展迅速，未来几年可能会让社区病人能享受到三级医院的医疗水平，在会前还有心电图学习班，有几个内容是关于远程诊疗方面的话题。整个会议之中有两个大会场，一个是515，一个是517。相对有所区别，515是关于广谱的指南解读，对一些理念的普及和推广，大的话题比较多。517是关于技术方面或者专题方面的内容比较多，稍微有点分工。另外，会后还有针对于介入医生的培训，我们目前越来越重视规模化培训，卫生部也建了培训中心，我们上海有几家培训中心，会后对这些医生进行基础知识培训。

 

陈漫天：问一下刘教授对今年的心脏节律论坛有什么不一样的地方？

 

刘少稳：刚才李主任已经介绍了，心脏节律其实像其他心血管疾病一样覆盖的领域很多，如果横向说不一样的地方，我觉得如果和别的疾病比，比如心血管里面的高血压、冠心病，这些疾病的普及或者医生、百姓的概念要好得多，比如像高血压和冠心病，如果和心律失常里面的房颤相比，大家都知道指导原则，但是对于房颤危害和规范化应该如何治疗非常不到位。其实一个会议主要目的就是传播知识，把从理论上给病人的获益让医生掌握，真正落实到病人。从需要性来说，不但是房颤，其实包括起搏、ICD等很多方面，从指南推荐到现实的实际临床应用差距是非常大的。其实很多好的心血管医生，可能都欠缺在这一方面。因此，心脏节律这一块如何组织得更好，如何把这个短板给大家补起来该显得非常重要。

 

陈漫天：刘教授说得非常对。本人从事心脏介入方面的工作，平时对心脏节律涉及不是非常多，所以这次大会也是给我一个非常好的学习机会，也知道心脏节律领域发展非常快，临床当中和自己以前的知识有很大的差距，请问一下尊敬的刘教授，因为这次大会开幕张主任做了2012年国际心律失常热点的主旨发言，他提到10个热点房颤占了6个方面，所以房颤仍然是国外同行共同追寻的非常热点的领域，在你工作的范围当中，结合自己的工作，我们在中国自己的房颤治疗方面，我们现在发展到一个什么样的水平，与国外还有哪些差距。

 

刘少稳：就房颤疾病来说我们能够诊断是一百多年，但是如何干预和愈后只有二十几年，就是这二十多年对房颤的概念已经改变非常多，以前认为房颤就是一个生理变化，不太积极干预，现在慢慢认识到有房颤确实给病人带来危害，包括死亡率的增加。在治疗原则里面一大方面就是积极抗凝，原来都是什么样的高危病人需要抗凝，现在最新的国际指南都是除了孤立性的房颤病人不抗凝，其他都需要抗凝。华法林可以减少70%的事件率，减少26%到30%的死亡率，任何一个药物如果干预一种疾病，能够减少事件率接近70%，都是非常有益的，我觉得心血管没有一个药物能和华法林相比，不管是他汀类，还是RASS类，带来的获益都是20%到30%，最多40%，没有超过50%，像华法林用和不用事件率减少接近70%，所以这种治疗给病人带来的获益还是非常大的。但是这种治疗在病人人群中真正用了多少呢？在国内有很多研究发现，在整个社会上的房颤人群中，真正需要抗凝2%，在大医院门诊住院病人只有6%到10%，如果套到房颤上面和高血压落差太多。很多是好心给病人积极治疗，其实现有都不改善愈后，只是改善症状。除了做手术的医生慢慢认识要慢慢做，但是我们很多心血管医生认可不认可这个理念，包括所有医生认可不认可，所有大众认可不认可，这是一个整个的教育范围，所以我们要做的工作还非常多。像张教授讲到去年的10大进展，确实有6项涉及到房颤，有导管消融方面的器械，也有冷冻消融，也有抗凝，因为发展比较晚，和别的疾病比较晚，现实和需要做的又差距大，所以进步就特别快。而且这些进步确实能够给病人带来很多获益。

 

陈漫天：我们知道新华医院射频消融非常快，也是我们的特色，我记得昨天心脏节律论坛开场以后，李主任也做了主题报告，对于器质性心脏病，您认为消融能给患者带来什么好处？

 

李毅刚：最近几年以来对心律失常关注越来越多，因为对其危害人民健康的认识越来越深刻。大家都知道，在我们身边都有很多人突然离开我们，这是非常遗憾的事情，但是每天都在发生，这叫心源性猝死，在每年都有25万到35万这样的病人，中国据不完全统计也有54万人每年心源性猝死。存活率多少呢？发达国家好的5%，一般有2%到3%。猝死最主要的原因就是快速性室性心律失常，这里有器质性的，又分两大类，包括缺血性和非缺血性。通过我们自己和国外很多专家就消融做了很多研究，开始进展非常慢，包括点状消融，但还是出现猝死，从05年以后改为线性消融。现在方式比较成熟，终点率达到80%左右，但是器质性本身是发展的。比如发生心衰加重，这个病人可能还发生心律失常，所以ICD安装植入是必须的，我们新华医院也做了很多病人，效果非常好。还有一部分病人早搏比较多，每天都有5000，甚至10000更多，以前例数不多，我们只知道心律失常、早搏比较多，他的愈后是不好的。消融之后是否有好处呢？我们不清楚，最近几年我们做了研究，国外有几个中心也做过，消融早搏之后可以明显减少心脏功能恶化的趋势，这是一方面。另外一方面，非缺血性包括很多，包括扩张性心性病、ARVC等等，这里面我们导管消融术还是不很成熟，在这里我们线性消融成为一个模式，可以到心外部去。我们知道心脏的结构是一个立体的，导管一般从静脉和动脉进去可以接近这些起始病灶，但如果是血液系外膜根据消融可以提高成功率，这方面也有很多进展。虽然各大中心的结果不一样，但对区域性心脏病成功达到56%到70%的范围。另外很重要的一点就是早搏的病人，这个病人似乎测下来心功能不正常，这时候怎么办？心功能异常诱发的早搏，还是早搏诱发了心功能异常呢？这里有很多研究，我们这里做过156例研究，可以明显改善左室EF值，从异常的EF值变成正常的，从而减少病人发展为心衰的趋势，消融起到非常重要的作用。提到器质性病变，本身可能影响身心发生频率，所以要遏制心衰的发展。另外导管消融可以遏制心衰，打破内体循环。

 

陈漫天：刘教授，我们今天上午对于室早室速进行了讨论，您对于顽固性室速治疗是ICD治疗，还是导管消融更重要呢？

 

刘少稳：像这样的病人，刚才李主任介绍都是有基础性心脏病，都是综合的，要治疗基础性心脏病，而且合理应用药物，因为反复发，你想解决确实要靠药物或者导管消融，但是有了这两点，还没有一个托底的。其实现在心脏猝死占到心血管死亡原因三分之一，心血管又是人类死亡最大之一，所以这个问题变成非常突出。对于无休止的室速，就是药物，没有效就是导管，可能还要植入ICD。但是对于ICD的接受程度国内非常低，上个星期出门诊碰到一个浙江省的病人，这个病人有室速，有两次晕厥，他开车晕了一下，一下子钻到大货车下面。最近一次是一个月之前，他有室速，在马路边脑出血，我仔细一看这个人头不是圆的，整个颅骨都去掉了。现在想过来做室速消融，一看动态心电图24小时有8000多个早搏，有300多阵室速，有过晕厥，药物要用，基础心脏病要找，磁共振、超声都做了，没有发现什么，但是每天100多次室速，所以药物治疗的基础没有效果，还需要做导管消融，就算真的发了，还有一个ICD保证你的安全。这个已经出了这么严重的两次事情，其实能活过来已经非常幸运了，但如何接受这个，按照原则来肯定先装ICD，不能再有第三次，第三次真的不知道还有没有机会。

 

陈漫天：像这种病人的确真的非常高风险，刘教授非常有自己的想法。我们知道房颤病人抗凝也是非常重要，在本次论坛当中房颤术后抗凝也是热点，您如何评价白血浆琼脂的看点呢？

 

李毅刚：因为房颤的病人容易得偏瘫，全身出现栓塞，最明显就脑卒中，这个发生比例非常高，有房颤病人比没有房颤病人大概增加3到5倍，如果有风湿性瓣膜病发生率高17.5倍，可见发生频率之高不可想象，所以我们要充分注意抗凝的问题。刚才提到这个，我们抗凝有华法林，我们武器就这个，有其他的药物，但也不在市场上，应用很少，市场上得到的药物只有华法林，但是华法林的应用有很多麻烦，他这个药物需要调整剂量，药物、食物、饮食都有关系的，剂量、血液浓度随着变化而变化，所以你要测数值，如果太高会出血，比如牙龈出血，胃大出血都有可能，所以副作用非常多，你用得非常少又不起作用，所以我们很多病人就不愿意用或者不能用这样的药物，特别是老年人，身边没有孩子，也不能经常到医院查常规来调整，自己也看不清楚。现在到医院要长时间排队，如果每周都查有困难，这是其中一项，我们不能进行很好的用华法林的原因。当然还有对医生的教育，好多心内的医生不知道抗凝的重要性，另外病人总感觉阿司匹林和它效果是一样的，所以很多人就把阿司匹林相当于华法林在用，其实这是完全不对的。阿司匹林真正在房颤抗凝的作用是很小的，所以我们有很多试验，都正视抗凝治疗的重要性。这几年我们世界范围之内好多专家，包括企业都在研发这样的新药，争取符合这几个特点。第一，这个药物效果是肯定的，不增加华法林的出血。另外安全性要有，大出血少，轻度刺激也少。还要方便，刚才我说像华法林出血的事情非常不方便，这些药物又方便，一天吃一次、两次，但是不需要经常查血，达比加群就符合这个特点，目前来讲国外，包括香港和澳门以后可能都用这个药物，但是我们大陆可能从下半年就开始有这个药物，我们应用循证医学证据是有的，国内150毫克和100毫克的效果都不亚于华法林，而且出血率可能比华法林更低，一天吃两次，不需要查血，所以如果价格适宜的话，在未来会在临床上广泛应用，特别对老年人是非常有用的药物，也是值得广泛关注和推广的药物。

 

陈漫天：这样看来达比加群的应用前景还是不错的。在参加会议当中我和广大基层医生也有互动，他们觉得现在是介入时代，刘教授，他们现在靠心电图和抗心律失常的药物，对于心律失常的介入时代，怎么来评价心电图以及抗心律失常药物的地位。

 

刘少稳：现在这种话也是有道理的，很多心律失常的治疗可能是介入，包括消融、器械、ICD都是起到非常重要的作用，当然药物和心电图还是非常重要的，包括临床的基本功。这个有多重要呢？我觉得我在20年前有一个经历，能看出这些基本的东西有多重要。我们知道现在有一种在室速叫数据遮挡性，对这样根治成功率在50%以上。我当时在法国，他们叫GP，就是家庭医生看到这个病人的资料，看到病人的心电图就把一个病人写信推荐过来，就怀疑这个病人就是数据遮挡性室速，然后推荐过来看是不是，所以责任的确认是靠电声仪（音）。这个人心脏大，窦率下有失速，他根据这些线索怀疑，但不一定每个人都做手术，但诊断的知识是要有的。对于一个医生不一定样样都要做，我们做电声里，我们要能诊断冠心病，知道什么样的病人做PCI可以获益，作为医生你可以诊断，然后知道什么治疗最好，如果所有医生到了这个层次，病人不管到哪里看病是一样的。现在我们普及教育，像现在继续教育就是要补上这一块，其实大医院和国外的差距不大，就是中国所有医生如果能培训像法国通科医生这样推荐上来，这才是真正医疗水平的提高，这需要所有医生提高治疗。

 

陈漫天：像这样综合性的会议需要广大中层医生共同参与，提高自己的诊治水平。这次大会给我们年纪轻医生很大的展示自己的平台，我们看到心律失常节律论坛给节律医生很大的空间展示自己，明天培训班也要展开，对于年轻的医生有什么样的忠告呢？

 

李毅刚：这是非常重要的话题。刚才提到东方会的宗旨就是普及、提高、创新。其中青年医师的教育就是一项，包括基础教育、理论、学习方法掌握都是需要培训的。基础理论的掌握是非常重要的，这是第一步，有了理论，在实践中逐渐摸索，逐渐提高，我们走过的弯路不能让年轻一代人继续走，这是我们的想法，我们学习曲线是在逐渐缩短，为什么呢？我们二十年前可能需要三个小时，国外专家到中国做也需要六七个小时，目前我们半小时、一小时可以搞定消融，这就是学习曲线在逐渐缩短。我们把这些经验传授给年轻医生，让他们及早掌握这些好的方法，让我们走的弯路他们不走，少发生并发症，减少可以不发生的并发症，这是我们的宗旨。另外一些基础的知识传递出去，包括一些基础背景知识，还有操作过程中自己体会到的知识传授给他们。当然还有一些刺激方式，包括这次在会前会，甚至在介入学习班发预备书，有国外十几位专家，国内有80多位专家一起编写，一共有140万字，75章，涵盖了失速性心律失常的治疗，无论有创还是无创，危险分层等等都包括在里面，这本书是有益的。另外还有一些方式督促让他们学习，让他们提高，每次考试，考试完有问卷督促他们自己提高，然后达到我们介入培训的目的，符合我们的要求，我们希望以学会的名义为OCC做这些工作。

 

陈漫天：由于时间的关系，两位专家下午还有重要的会议要主持，我们的采访告一段落，祝贺东方会节律论坛能够成功。谢谢！