冠心病介入论坛：复杂冠脉病变的介入治疗
冠心病介入论坛访谈专家：沈成兴 魏盟 钱菊英
黄东：我们今天下午东方直播室开始。各位参会代表，今天下午我们很荣幸请到国内知名三位冠心病介入专家，魏盟教授、钱菊英教授和沈成兴教授，在第七届东方心脏病学会议开幕之际，我们想知道有哪些内容，和既往OCC内容有什么大的区别，首先采访一下大会主任魏盟教授，请听谈一下本届冠心病介入论坛有哪些？
欧盟：本届冠脉介入内容比较多，有直播的手术，有创新的手术，也有录播的技术，这些影像学资料在于总结经验和讨论，进行普及、创新和提高。在创新方面大家也知道一些新的手术在开展，在提高方面就是现有技术怎么更好应用到病人身上，所以我们结合直播、录播和病例讨论三种不同的形式来进行巩固和提高。同时还有改变，因为作为介入医生不单单是手术的问题，更重要还要把整个技术结合。
钱菊英：冠脉介入论坛是今天所有论坛当中最大的一个论坛，总共有四个分会场，内容从普及教育、规范到提高各个层次都有。冠脉介入操作方面的技巧和操作学习是介入治疗当中很重要的一部分内容，所以我们还是保留了这个手术的转播，今年有三家医院，包括六院、胸科医院和十院，并且在手术之前在会议规划的时候把每个医院主要做的手术做一下分类。像今天上午六院做了功能的评价，我们中国介入已经40万例，我们不能停留在数量阶段，还是要追求质量，哪些病变该介入治疗，哪些病变该药物治疗。我们今天看到六院很好的演示，知道选择该处理的病变进行治疗。今天下午两家医院是胸科医院和十院。我们也办了初学园地，还有并发症案例。还有一个会场涉及到钙化病变等等，还有和国内介入相关的临床研究，主要在国内进行的临床研究，当然学习园地有管冠状动脉造影。我们做了很多前期的准备工作，希望冠脉介入论坛能够为参会人员提供非常好的提高机会。手术的转播从费用上还是非常昂贵，我们想尽量有手术的效果，但是尽量节省，尤其在上海市以外的中心，所以我们也要从上海以外的中心参与手术录播，也有更多可以讨论的机会，也是一个很好的形式，从学习介入治疗的策略和操作技巧也可以有很大的收获。
黄东：非常感谢两位教授对本次大会内容的总结。我想从两位教授那里我们已经知道本届冠脉介入论坛内容非常丰富，无论对于初学者还是资深专家都可以从中得到非常大的收获。我想问一下沈教授，作为目前国内非常著名的介入专家，也是作为中青联介入专家代表，您认为目前介入存在的困难和障碍是什么呢？因为从今天早上会务组委员的讲话中得到我们的急性心梗介入的比例非常低，还有一些不规范的地方，您认为还有哪些改进的地方？
沈成兴：中国介入发展比较快，成长太快就有一定的问题，是否一定很规范呢？在规范方面可能需要更多的关注。第二，介入是一方面，还有就是药物治疗同样也需要关注。上午讲了一个，就是经济发达地方相对来说比落后地区发展更快，医院水平参差不齐，还有FFR评价相对来说比较少，就意味着更加注重录制影像，但是对很多情况可能不需要介入，需要影像学评价这一块做得不是非常够。还有就是裸支架的问题，国内现在关注比较少，但肯定是问题，因为药物支架几乎是一边倒的趋势，全是药物支架也不对，所以需要对特殊病例关注一些裸支架的应用，或者高龄人群的裸支架应用，这样缩短时间，可能也是需要国内做更多的研究，来指导大家的临床应用。
黄东：沈教授给我们目前的介入治疗提出了一些很关注的问题，也是中国介入目前存在的值得改进的地方，想问一下，刚才沈教授提了一个问题，目前国内血管超声和功能性评价应用比较低，您的医院做了非常多这方面的内容，对目前的影像学评估和冠脉动脉疾病，您认为对我们有多大的指导意义，或者说这个指导意义有没有值得基层医院需要学习的地方？
魏盟：现在介入治疗走到今天越来越注重关心病人需要什么，我们才应该做什么。在这个方面，介入医生是为了治疗病人，改善症状，改善愈后，所以当病人出现各种各样的病变时先做判断，结合这种病变的全身，判断是否需要干预，能否改变愈后。在这种情况下，有很多的工具，影像学是其中一个工具，但是影像一定要结合功能，因为还是有差距的。我想强调，这些介入手术当中所使用的影像或者是功能评价，千万要跟一些非侵入性手段在介入前联合使用，这样才能更好为病人服务。但是现在目前我们还欠缺，一方面对非介入功能评估做得不好。另外一方面在手术台中再进行评估做得也不好，所以刚才沈教授和钱教授提到，我们可能还进一步积累自己的经验，确确实实地拿出一些东西来，做出一些引领。我们东方会也是在这方面做一些引领作用，希望通过东方会的带动作用，大家形成一股风气，有一些数据可以拿出来，实实在在告诉我们其他人，我们应该怎么样更好地去利用这些仪器。这是我的一些观点。
黄东：魏教授刚才在回答中已经提到，我们需要东方会，不仅仅是东方会，国内所有学术的宗旨不仅仅是传播知识，尤其需要原创性的数据在国际和国内的心血管介入治疗提供更多的数据。我想问一下钱教授，在中国不仅有冠脉介入，您认为要想做非常好的研究，或者国际上公认的结果，我们目前中国哪些困难或者和国外的差距是什么？
钱菊英：一个好的临床研究取决于研究的目的和研究的设置。你首先要明确做这个研究是什么目的，比如从介入方面评估药物的有效性、安全性，还有评估新的机械的有效性和安全性，了解这个目的以后才能定研究对象。还要根据你的研究目的来计算我们所研究对象需要样本量的大小，之后就是严格按照之前设计实施这样的研究，收集证据，完成随访。
在国内比较困难的情况，首先很多临床研究一个是样本量不够，或者说很多注重于上市以后的注册研究、观察研究，真正要比较两种不同治疗手段RCT大规模临床研究比较缺乏，我们很多器械研究的病例数也不是特别够，尤其在国内有很多新的机械，包括支架国内也有很多新支架，包括药物可加减涂层也是国内最早开始，之后不断有支架的平台和设计，如果我们能够积累在中国人当中运用的这些数据，或者和可以进入上市的支架比较对照研究，而不仅仅是病例数。我相信现在大家越来越重视临床研究，包括这次在会上也有国内原创临床研究的结果，一步一步，大家一定会在这个方面做得更好。
黄东：钱教授在本次大会也给大家提供一些新的内容展示，比如说我们原创的一些研究公布，希望广大参会代表能够积极参与这些原创结果的公布，因为这些毕竟是我们中国自己的数据，尤其是有东方会的特色。下面问一下沈教授，您目前在临床实践中使用刚才魏教授使用的影像学和功能学评价，您在应用过程中是否出现年轻医生开始对这些影像工具不是很熟悉，或者认为好像跟我们平常学的东西不是特别一致，在这个时候你怎么教育下面的年轻医生对这些工具的认识，或者说让他们怎么更好应用这些工具。
沈成兴：毫无疑问，任何技术的应用都有学习曲线。既然这些技术比较成熟，大型研究已经证实了安全性和有效性，所以我们需要熟练掌握这种技术。你用得少就会产生问题，因为是很好的技术，但你得出不可靠的结论，这是因为你不熟练掌握的，所以任何一个技术都要首先掌握它。运用才能掌握，运用多才能掌握得更好，所以我们需要不断学习。像我们也是一样，我们现在对一些可疑病例，把握度不是非常高做出常规检查，对一些按照指南讲，如果病人有一些症状不确切，我们就进行功能评价，如果的确有问题可能放之有据，这个非常重要。增加年轻医生的学习机会，东方会的平台不仅给自身医生提供展示舞台，也给年轻医生提供学习园地，这就是运用技术最好的方法和手段。
黄东：今天上午转播六院的几台手术给所有参会者留下非常深刻的印象，尤其魏教授做的心梗，再次入院进行相关评价的时候，我们林教授给出非常高度的评价，心梗做完之后其他的病变是否需要处理，这是困惑临床工作者非常常见的问题，从这个问题我们看到冠心病的规范治疗其实任重道远，我们临床认为一些该处理的病变或者应该尽快处理的病变，在一些专家认为不需要马上处理，所以问一下魏教授，对于临床实践和指南的差距，我们年轻医生怎样把指南应用到临床呢？或者年轻医生在学习指南的时候遇到问题，如何进一步提高诊疗的水平呢？
魏盟：医学是一个经验学科，这个经验学科就需要经验的积累，需要上一倍专家的传承，需要年轻医生的虚心好学，这个过程应该是连续的。在目前现代医疗的今天又特别注重循证医学，所以说有很多东西希望在有证据的基础下去做，但事实上作为临床医学，这方面有两个问题要注意。一个是有很多没有证据的，是要靠医院去积累。另外有很多有证据，我们应该去尊重它，把它做好。今天我们讲后面这个问题就不能忽视前面这个问题的重要性，经验一定要传承，但是作为指南有差距的话，按理说如果说你学好，去遵循它，这是一个教条的东西。做好的同时也要注意它是活的东西，一定要注重个体化，不要说是指南上说是什么就是什么，因为指南是循证医学做的随机调查，并没有涵盖所有人群，涵盖所有人群的注册研究往往有所缺陷，所以还要结合临床，所以从临床我个人的经验，对年轻医生首先是要做好传承，虚心学习，第二是尊重指南，但是也要做到个体化，在这方面就离不开团队，离不开上级医生或者是老教授的合作和指导，这样在他不断的成长过程中才有可能比较快速达到一个比较好的高峰。
黄东：感谢魏教授对我们年轻医生的指导和评价。通过魏教授的观点，我们现在知道年轻医生如果想尽快提高自己冠脉介入方面的水平，一定要多参加东方会这样高质量的学科会议，聆听大师的讲演，还需要好好读书，好好学习指南，这样才能得到临床更大的提高。每届的东方会都给我们所有参会者很大的帮助，请您对未来冠脉介入方面进行展望，比如目前最新的技术可吸收支架，可否给大家一个趋势方面的判断。
钱菊英：应该说冠脉介入治疗发展到现在，和十年前、二十年前不能比，开始是球囊时代，后来是支架时代，包括药物洗脱支架的应用，药物洗脱支架在国内达到了99%，尽管不是所有的病人都需要药物洗脱支架，但事实摆在那里，药物洗脱支架是一个趋势。介入治疗的器械是在不断成长，洗脱支架从第一代发展到现在的第二代，我们有了更安全的药物洗脱支架。我们既可以达到治疗目的，也不在循环里留下痕迹，这就是生物可降解支架的目的，目前在欧洲已经成长，国内也有临床研究，包括国内有专家进行材料学方面的动物前期研究工作，这应该是未来植入器械冠动脉方面的趋势，毕竟生物可降解支架经过一到两年以后，它的弹性可以得到恢复，更加适合年轻的病人，否则的话一个金属放在里面，尽管生物相容性很好，但对血管还是有影响，相信生物可降解支架是未来的方向，但还需要各方面的研究。另外一个在介入治疗方面慢性完全闭塞病变，现在做了很多器械方面，尤其是CTO专用导丝和技术，包括反向导丝技术，器械方面的进展已经让CPU的进展成功率有了很大提高，但远没有达到理想状态，我觉得可以不停开发一些新的器械。还有一个方面，我们不能忘了介入治疗除了器械之外的药物治疗的进展，大家知道从最早治疗血栓用华法林到现在双联抗血小板药物中有一些新的进展，这些医学方面的进展都有共同的目的，让病人得到更好的治疗。
黄东：感谢钱教授为我们冠脉介入治疗指明了方向，我们还需要继续努力。钱教授刚才提到抗血小板治疗，这是贯穿无论是否做介入的始终。随着替格瑞洛的上市，比氯吡格雷相比优势在哪里，发展前景怎样呢？
沈成兴：毫无疑问这是一个热点，因为随着介入数量的提高，抗血小板药物的使用越来越多，氯吡格雷一直是双抗联的典型代表，所以不断受到挑战。双抗将是未来的标准治疗，所以新的药物会层出不穷。替格瑞洛总体来讲降低了事件的发生，同时大的出血没有明显增加，但是研究毕竟只是一个大型研究，还需要更多像氯吡格雷这样的研究，但也有欠缺，包括产生呼吸困难、心跳过缓等等。第二像普拉得利也是很好的药物，但是年龄75岁以内，75岁以上获益不明显甚至风险更高，体重也有限制。目前以氯吡格雷为金标准的时候，新药物要不断接受检验，我看到它们的前景，但需要给医生更多的信心，我们期待更多的临床试验来告诉我们怎样安全有效地使用。
黄东：今天我们三位专家来到东方直播室，应该说把我们整个冠心病介入治疗的过去、现在和未来，像赵本山说的昨天、今天和明天，都把这个内容做了非常完整的展示，非常感谢三位教授参加今天的东方直播室，也非常感谢各位代表的关注。今天的东方直播室到此结束，谢谢大家！
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