血栓病论坛：抗血小板治疗需权衡治缺血防出血

黄志刚：非常欢迎东方直播室又迎来血栓病论坛，首先介绍一下参加东方直播室的三位嘉宾，刘主任待会儿再来。首先介绍一下华东医院的郭新贵教授，市六医院主任冯六六教授。我们第一次以东方直播的形式进行宣传，首先请郭教授谈谈血栓病论坛的成立以及发展、现状如何。

 

郭新贵：东方会已经有七届，但是血栓论坛是08年开始，那是我刚到上海以后。我们知道现在血栓论坛很热闹，你刚才在会场看到，血栓论坛从开始到现在人很满，而且今天上午的讲座人也很多。现在号称无血栓无事件，血栓是所有事件的原因，冠心病主要就是血栓，现在肺循环最大一块是肺栓塞，所以静脉和动脉血栓是现在最大的事件，像跨世纪的心血管泰斗教授，他预测本世纪有三个方面，一个方面最大战场是心力衰竭，最大的并发症合并症是房颤，最希望攻破的是血栓。从第一天的讲课到现在都离不开血栓，所以血栓病至少是近二三十年里面很大的部分，也是现在进展最快的。

 

黄志刚：有关抗血栓治疗最近有一些新热点和新进展，比如抗凝、抗血小板药物的治疗。

 

郭新贵：现在热点，比如昨天我在冠心病一个论坛里面专门讲了血栓2012年的热点，主要热点一个是新指南最主要在急性冠脉综合症里面最多，就是美国的心肌梗死指南，里面很大一块是抗血栓。第二是非ST段抬高的指南，也是去年发表的，这两个大的指南最重要的热点就是双重抗血小板的药物选择，其中主要两个药物，一个在血小板里面最热的那个，一个是替格瑞洛，还有普拉格雷（音），普拉格雷（音）现在都划到一线，但是替格瑞洛获益是2008年，这两年它的位置提得非常高，今天上午一个瑞典教授在讲，瑞典直接划为替代氯吡格雷。抗凝我们过去一直用肝素，现在用到比伐卢定，所以都是非常热，我们国内这些药也开始自己做。

 

黄志刚：比伐卢定我们医院已经开始使用了，但仅限于高龄、肾功能不全的PCI病人中，不知道您有什么好的见解。

 

冯六六：我们医院比伐卢定还没有进来，现在有两个问题，一是进药比较困难，二是比较贵，受到医保的限制，认识仅仅从理论上。我刚才手上拿了一份中国抗血小板专家共识。

 

黄志刚：刚才郭教授谈到房颤，房颤和卒中的抗血栓治疗也是很热的，像达比加群现在也开始推广了，不知道两位专家对房颤抗凝有什么看法，或者说一些最新的进展，最新的研究，给大家介绍一下。

 

郭新贵：现在基本房颤是两个，一个是维持窦率，维持不了窦率就控制心室率。因为房颤最大的问题是造成卒中，卒中带来的威胁太大了，所以在上世纪90年代国外已经认识到这个问题，最早就是华法林对房颤病人几乎都用，现在多数治疗发现抗血压药几乎没效，所以开始用抗凝剂。最近五年里面，新的抗凝口服药，因为华法林是1945年上市，到现在已经有七八十年，是一个植物药，受很多因素的影响，最近是十因子抑制剂利伐沙班，还有一大堆药，这一堆口服制剂。还有直接的凝血酶抑制剂，刚才说到比伐卢定，口服有达比加群，最早直接抑制凝血酶副作用太大，现在是房颤里面最有效的药。现在心内科最难用的药就是Offer，因为新来的药，美国胸科医师学会指南，2012年第9版在房颤里面把150毫克BID作为常规。我们中国现在华法林还没有用好，所以我们是初级阶段，至少对房颤的抗凝治疗需要花很多力气来推广。Offer这个药也没有用起来，这是我们需要做的工作。

 

黄志刚：欢迎刘教授，因为这是血栓论坛，郭教授刚才介绍了血栓论坛的成立以及现在的发展，刘教授您对将来血栓论坛发展所面临的困难或者将来的发展框架有什么想法，跟大家谈一谈。

 

刘学波：在郭主任的组织下，我们血栓论坛今年内容还是已经丰富了的，但是血栓性疾病其实真正概括了大部分的疾病。因为我们所谓的心脑血管大部分都是缺血性疾病，这里面基本病因就是由于血栓形成，所以说血栓可能牵涉到很多疾病，我们现在组织形式比较多，这里还有一个血栓的手段、抗凝、抗血小板的手段越来越多。以前可能长期口服华法林药物，现在手段越来越多。尽管手段越来越多，但我们面临的困难一直存在，一个新的药物可能有比较好的疗效，但它缺乏很多的循证医学证据，真实的病人运用会到底结果怎么样。还有一点，它的价钱问题，所以说对我们医生而言，我们面临一个问题，就是怎么样去有意识地选择高危病人，真正的获益病人，我们以后怎样逐渐推广到普通的需要抗凝治疗，所以说以后可能需要越来越多的证据，所以这就是血栓论坛有值得很多讨论的东西。

 

第二个问题，老的药物华法林是非常重要的抗凝药物，又便宜，临床证据又充分，这个药物无论在我们算是第三世界也好，在发展中国家也好，都很好用，我觉得欧美用得非常好，我们为什么不用便宜的药，而跟着用贵的药。我们前面的工作没有做得好，我们现在有契机，因为有手掌式的检测仪器出来，这样利于血栓社区合作，以后是我们需要做的一件事情，不光是推广比较贵的，回过头看看老的东西，我们用得怎么样，我觉得也是需要我们反思的。以后我们组织内容，包括形式，我们邀请的专家，包括我们要讨论的东西会越来越多，我想我们努力会把血栓论坛在以前的经验基础上做得更好。

 

郭新贵：今天上午都是讲了新指南，下午就比较具体了，现在中国的状态还需要有一些病例。比如说肺栓塞，其实发生率很高，就是不认识，今天下午我们也要讲。还有很多病例，大家到底应该怎么管，包括获益和出血，我们现在每天临床都碰到，这是我们要解决的问题，虽然有这么多的进展，我们既要与时俱进，还要协同发展。

 

冯六六：我们天天都在讲进展，东方会有一些高级论坛都是讲进展，事实上更多的基层医生一是不知道华法林怎么用，还是用阿司匹林，他对这个药还是不了解，二是有恐惧心理，认为用了华法林就要出血，所以最基本要讲这些高尖精，对专家还是适用的，对非专科医生还是太遥远的事情。

 

黄志刚：我们血栓论坛开了一上午，不知道哪些方面你觉得非常感兴趣的。

 

冯六六：因为我今天早上不是参加血栓论坛，是介入论坛。但是我个人感兴趣两位教授所讲的，我们可能关注一些国际上前沿的东西和新的进展，我们现在这些指南也好，我们中国抗血小板指南说白了血液大部分都是老外的，实际我们中国几乎没有，或者是很少，或者样本很小。是不是我们这些国人，尤其华法林差异性那么大，是不是新的达比加群这些药物对我们东亚人有什么差别，因为我们现在看的都是理论上老外使用，一个我们自己没有使用，第二有没有手头国内的临床使用依据，所以比较关心这一些。

 

黄志刚：除了房颤，冠心病也是很大的一块，我们经常做PCI手术，术后尽管做到双联抗血小板，但是经常看到抗血栓的病人，这一类病人存在抗血小板的抵抗问题，我们应该怎么来做，怎么降低风险呢？

 

郭新贵：现在大家公认PCI之后双联抗血小板，这个不存在争议，最大的问题是支架内血栓。为什么挡不住呢？虽然这么多年抗血小板，血小板是没有细胞核，它本身的存活就是7到10天，是一个动态变化的，血小板的聚集有很多因素，可不是ATP等等，还有凝血酶、磷酸二脂酶多了，肝素也可以抑制，但是凝血酶是最大的一块，加起来有几十种。对于血小板，我们现在对于药物抵抗是阿司匹林或者氯吡格雷，现在又说找不到抵抗，现在关键抵抗是最大的问题，临床来看就是反复血栓，就是没办法。现在唯一对急性期血栓最有效，能用的就是阻滞剂。包括现在新药，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛都用了，现在有个词血小板变异，最大问题是血小板本身有这么多问题我们不知道，现在没有任何指标能判断这个病人血小板抵抗不抵抗。美国人研究和基因有关系，和多肽性，只要和基因有关系就搞不清楚了，现在没有一个指标判断这个人是不是血小板抵抗，只是临床上看到，我们现在几乎对血小板抵抗这件事几乎没有办法，就是二联不行三联，实际现在就是这么一个状态，所以对于抵抗和变异，因为你做的量越多，会碰到的机会越多，所以这几年文章特别多，但就是没有一个特别的办法，对于会不会发生血小板抵抗，哪个药抵抗几乎没有办法判断。

 

冯六六：关于血小板抵抗没有评判的标准，至少全球没有公认的标准，我们更多还是依据临床，但出现反复血栓，再排除基础因素的基础上，两联不行加三联。

 

黄志刚：这是很有意思的病例，氯吡格雷、替格瑞洛用了效果都不好。

 

郭新贵：每次开始24小时，最后48小时，最后用了76个小时，用了三回，整了20多天，一个多月，就是没办法，所以对于对抗凝剂抵抗没有办法，每个人都会碰到。我举个例子，我们过去都做环氧化酶，现在做的人少了，因为你碰到一点办法也没有，因为发生率低，正因为发生率低了，现在不做皮试了，都做造影了，血小板抵抗这个问题是很难的问题。

 

冯六六：是一个多因素的。

 

黄志刚：包括基因、环境等等。

 

郭新贵：你去看引起血小板聚集的因素有20多个，你现在药就三四个，那和哪个有关系呢？你又没有办法判断，一旦归到基因就没有办法说了。

 

黄志刚：我们医院开展过基因二或者三的筛查，如果有基因抵抗的情况下，就波利维翻番，其实有时候翻番效果不一定很好，只是一个安慰。

 

冯六六：你测出来即便抵抗，你说翻番就一定有效吗？像糖尿病胰岛素抵抗以上不行就加倍剂量，结果还是抵抗。

 

黄志刚：最后一个问题，我们肝素发展也是日新月异，从普通肝素到低分子肝素，临床到底有多少获益呢？

 

郭新贵：肝素这个药用一百多年了，是一个搞消化科的医生发现肝脏内分泌一种多肽，对门静脉血栓起到作用。实际肝素主要在肠道里面，肝素到现在一百年了，它在抗凝里面最早用静脉制剂，对十因子和二因子都有作用，各占50%。这里面很重要，我们现在注意结构性出血。如果你把分子量减到5000以下，就是十因子选择剂，这个时候二因子没有作用，所以你用了就是接触性血栓，接触性血栓是二因子，所以这些年肝素实际我们做造影和介入，现在介入量很大，去年38万例。再加上肝素最大的问题是容易出血，但是总体出血率，最早用一万单位，现在都是3000以下，一般现在台上用6000到8000，所以在台上发生穿刺部位导管出血的概率很小。加上现在中国都是桡动脉，全世界第一了，虽然现在在抗凝剂里面比伐卢定可以降低，但中国人在台上出血的机会并发症少多了。目前为止，肝素还会是主要应用，比伐卢定有好处，是直接的凝血酶抑制剂，所以对出血的作用肯定很强，所以现在如果与时俱进比伐卢定是一个方向，但是目前至少肝素还是做介入最大的助力。

 

冯六六：从卫生经济学来讲普通肝素是最经济的。

 

郭新贵：华法林、肝素是十年之内在中国最大的。

 

冯六六：一年几十万例PCI，由于肝素出现的大出血事件还是比较少的，相对于投入来讲肯定是少的。

 

黄志刚：非常感谢两位教授的精彩点评，尤其结合中国国情，尽管有一些新的药物达比加群、替格瑞洛层出不穷，但是从国情出发还是阿司匹林、华法林、波利维有很多的市场。感谢两位教授，这次直播到此结束。