肺循环疾病论坛：肺高压的免疫抑制剂的应用
肺循环疾病论坛访谈专家：王乐民 沈节艳 冯六六
杨靖：各位专家，各位同道，上午好，新的OCC一天又开始了，今天将会有精彩的学术专题和学术讨论。今天我们的东方直播室有幸邀请到两位非常资深的肺循环专家，第一位是上海同济医院王乐民院长，另外一位是上海仁济医院沈节艳主任。大家都知道，现在肺循环疾病对疾病发展的认识越来越多，我们今年OCC论坛有什么新的亮点呢？
王乐民：肺循环论坛应该说是东方会比较有特色的论坛，从东方会第一届开始就设立这个论坛。肺循环论坛今年是第七届，每年内容都在更新，就是在跟随国内国际的动态和肺循环专家自身创造的或者是有独到的见解和理论，可以说内容不断丰富，有很多好新的理论知识，也得到了参加这个论坛一些专家同道的好评，昨天一天会场效果、氛围和提出问题，大家的互动都体现了这一点。
杨靖：谢谢。因为大家都非常关心现在国际上很多的治疗方法，我想问一下沈主任，目前大家对肺动脉高压免疫抑制治疗大概是什么样的看法，最近有什么新的进展？
沈节艳：肺动脉高压免疫治疗是新的，说新也不是才出来的，因为我们知道肺动脉高压炎症机制一直存在，包括早期的肌理炎症引起血管的收缩，晚期才是血管增殖，早期血管扩张试验阳性比较多，到阴性就是血管收缩不好了，这种情况就是增殖。像我们这个炎症免疫机理在基底组织和肺低氧时尤其突出，伴随疾病的活动出来的肺动脉高压往往跟炎症和免疫反应有关，这已经得到证实，所以可以使用免疫治疗。对于其它相关血栓栓塞性肺动脉高压，免疫力的抑制治疗现在还没有完全开展，但是对于炎症和免疫反应引起的机理还是有进一步的探索，包括现在有肺静脉肺栓症有关，病人往往在初期有炎症，到后来肺动脉高压恶化，所以免疫抑制治疗是一个新的探索尝试，现在还没有得到推广。
杨靖：王院长，您有什么高见呢？
王乐民：刚才沈教授已经把自己的经验谈过了，我们今年第一位嘉宾是来自美国的教授，他讲的过程中我们在背后有些切磋，大家在一起探讨。因为肺动脉高压分成五类，这里面突出第一类自身免疫性疾病相关类的肺动脉情况，这里面有一些新的认识，传统认识和新认识。趋向于一个这样两类肺动脉高压，当然还有其他可以延伸，但我谈的是主流，主要和免疫功能低下有关、免疫功能紊乱有关，所以处于这一类，会造成免疫损伤，包括病理方面，这个方面因为是国际的新动态新进展。这个新动态新进展的尝试性治疗在开始，除了免疫细胞，还有干细胞治疗在少数地方尝试，从效果来看是有效的，这是第一个。
第二个，除了肺动脉高压以外的肺栓塞，肺循环的疾病主要是肺栓塞和肺动脉高压，还有一些先天性的，从主流的疾病来看肺栓塞是联合免疫功能缺陷状态下的感染，还有一些感染的炎症和非感染的炎症，包括肿瘤所导致的一种静脉血栓内部形成一个网状结构，这种结构各种血液细胞充满以后形成血栓，肺循环疾病和免疫功能的联系是越来越紧密。我们这次会议有专家谈到动脉和炎症的地方，其实动脉和静脉可能存在共性的地方。
杨靖：两位专家在治疗肺栓塞非常有经验，对于急性肺栓塞除了滤器，还有怎样的进展？
王乐民：静脉滤器的目的是防止栓子回流导致肺栓塞，是人工发明的滤器，我们30年前开始引入这样的装置在临床使用，这个装置使用应当说国内使用增长量很大，速度也很快，但是现在也发现一个问题，像回顾性的提出来。第一个，静脉滤器可以减少自发性肺栓塞的发生，但是安装静脉滤器以后，机体发生肾静脉血栓的几率增加，带来了不良反应。第三方面，长时间的观察来看，安装滤器和不安装滤器的死亡率没有区别，所以安装永久性滤器的时候要慎重，如果医生判断这样的病人为了防止出现自发性肺栓塞的时候，临时性的滤器安装有帮助，这是我们在国内和国际上的动态临床回顾性，能够为临床医生提供一些参考。
沈节艳：王院长讲得非常详尽了，主要是三方面的问题，就是滤器是可以防止肺栓塞，这是毫无疑问。第二个，但是滤器的同时使得下肢深静脉血栓有增加的趋势，所以说深静脉血栓增加，这个血栓还是会掉到肺里面。我们确实看到这样的病人，装了滤器肺栓塞暂时没有，但是一下子出现下肢的红肿，然后检查下肢滤器有很多血栓。第三，滤器装了以后，长久来看和没装相比对于患者的死亡率没有明显的改变，所以主要是这些，一般我们说装滤器就是看，尤其是永久的滤器还是要看慎重，要看患者之后的生存期是多少，是不是必须装永久的滤器，如果一般的患者经过抗凝以后，肺栓塞发生减少，抗凝有效，那还是抗凝有助。
杨靖：因为肺栓塞在临床上非常多，随着大家的认识，原来很多搞不明白的毛病都是肺栓塞，尤其在手术科室，我想请教两位专家，在临床上我们肺栓塞的表现和征象，尤其是基础医院的临床工作者怎样及早识别和发现，这对临床工作有着非常多的指导意义。
王乐民：肺栓塞从我们国家90年代开始对这个疾病进行认识，广泛性的应该从2000年以后，应该说现在各家医院发现肺栓塞的数量逐年攀升，它现在从大医院到中等医院到小医院都出现。除了长期在心内科、呼吸科、急诊科等之外还造成医疗纠纷不断，甚至出现很大问题。应当说肺栓塞原来是少见的，现在公认是常见病、多发病、死亡率高的疾病。对这一类疾病如何早期发现，早期处置，早期治疗呢？这需要医生首先认识这个疾病，具备疾病的诊断意识，同时有一些临床的判断技能。突然发生肺栓塞，一般都是回流到肺循环以后，应当说是一个突然的过程，这样的疾病发生，首先可以找到一些蛛丝马迹，第一是突然出现不可解释的呼吸困难时，这是非常容易把握的，在门诊就可以近距离，最容易识别，最容易把握，就是症状体征，我强调突然出现的，不可解释的呼吸困难，如果可以把握住这个方面，这样一个警觉90%的肺栓塞都可以发现，在这个基础下进行血液学检查，可以提供很重要的参考线索。
杨靖：我们急诊碰到一个呼吸困难，怀疑肺栓塞，我们应该采取哪些筛查程序或者是评估手段，能够比较快速判定是不是肺栓塞？
沈节艳：肺栓塞刚才王院长讲了，这其实是一个常见病，但是医生或者病人，我们医护人员对它的认识还是不足的，如果发生了不明原因的突然呼吸困难，或者病人不明原因突然晕厥，尤其不是奔跑当中，我们要怀疑肺栓塞，这个时候首先就近医院做一个血的第二期试验，这对中等程度可疑的肺栓塞可以排除，但是对高度可疑当然不能排除。有些中小医院都可以做CT，所以给患者做一个CT，特别是肺动脉成像，可以把肺栓塞排除掉一点。当然CT阴性也不能完全排除远端的小血管的肺栓塞，如果有不明原因的气急，肺栓塞应该是大面积的栓塞，应该是在CT里面可以明确的。第三个，我们可以做心脏超声的检查，对于肺栓塞是不是危险，是不是会影响到右心功能的评估，我们都可以通过超声来明确一下，肺栓塞是不是已经引起右心功能减退。其实这些检查最开始，我们说一个患者来到你的面前，我们给他的生命体征首先要确立，这是我刚才已经到后面说了，因为生命体征，比如心率血压，如果血压有低的，这更加提示要考虑肺栓塞，也是肺栓塞比较重的一种。患者如果还要结合临床有没有肺栓塞可疑的因素存在，比如刚刚开过刀，或者过去有肿瘤病史，或者刚装过起搏器不久，或者肾功能不全，这些病史因素存在提示他有肺栓塞的可能，我们根据他的危险评分可以决定他是不是肺栓塞。如果是高危，高度可疑的肺栓塞患者，我们有时候不必要等CT报告，我们就可以给他进行治疗。
杨靖：谢谢。刚才两位专家提到了肺栓塞的一些评估和诊断，但是现在可能临床上还有一些问题，刚才提到肺栓塞有一个滤器的治疗，但是对标准的治疗还是一个抗凝治疗，问题就是说肺栓塞有些病人需要溶栓，可能溶栓和抗凝两者之间的关系，或者哪些病人适合溶栓，哪些病人适合抗凝，或者两者进行结合。
王乐民：临床肺栓塞可以分成几类。首先是急性肺栓塞首次发生占10%左右，第二是属于呼吸困难疾病，第三是心源性休克性，第四是不明原因，就是有临床症状，但是检查起来又非常困难，再一个是肺梗死，大概占10%到15%。30%是休克，其它方面主要是呼吸困难，所以这里面存在一个问题，在急性肺栓塞抗凝是基础，尽管有些出现肺梗死，也可以抗凝。大部分患者在没有抗凝的时候都可以，这是基础。还有一部分是溶栓治疗，溶栓治疗对于血液动力学有影响的病人，建议采用溶栓治疗。溶栓治疗是冲击疗法还是小样多刺，这是医生根据患者的病情有关，也可以采用一次性冲击疗法，比如每公斤体重多少，也可以是每次100万只以下，也可以少量多次。因为静脉血栓的特点溶栓时间窗口宽，所以给医生足够的时间。除了抗凝、溶栓治疗以外，对于术后病人突然发生术后肺栓塞，这给医生带来困惑，如果是大号肺栓塞会致死，这个时候采用介入治疗，现在是碎栓、稀栓，现在大家都在尝试，效果非常好。特别是心内科医生对介入技术比较熟练，来把握这样的疾病治疗也都很有经验，应该说是效果很科学，这需要多学科的合作，外科发生肺栓塞，而且症状比较重的情况下，心内科来进行手术。
杨靖：问一下沈主任，刚才王院长谈到肺栓塞的介入治疗，您还是有很多的临床经验，我们静脉栓塞的取栓、碎栓，您的临床体会是怎样的？
沈节艳：先补充前面说的，对于一个可疑的肺栓塞病人，刚才说了生命体征的测量，最简单就做心电图，这是最必须的检测手段，再进一步做心脏彩超和CT。回答你介入治疗的问题，介入治疗在肺栓塞方面现在使用比较多了，包括急性血栓溶栓、取栓，对于亚急性也可以用碎栓的方法。在这方面仁济医院做得不是很多，我们做介入可能在静脉穿刺方面比较少。因为发现绝大多数肺栓塞病人经过溶栓以后都可以恢复，在这方面我们做得不多。曾经有过一个病人在第一次溶栓以后好过了，但是后来在接下来溶栓以后换成华法林和低分子肝素，华法林用过之后INR应该维持在2.0到3.0之间，但是他可能同时用到别的药，华法林已经用到两粒，但是INR还是没有达标，在这个同时，他又发生肺栓塞，这种病人我们采取碎栓的方法，可以用猪尾巴导管，前面串根钢丝在里面晃，因为这两个头都是圆的，所以比较安全，不怕对血管造成损伤。因为他第二次栓塞，所以我们还是用了一次小剂量的溶栓，用了阿司匹林50毫克，所以再结合介入治疗的同时，这个患者是有好转的。这是介入治疗的一个成功的例子。
杨靖：刚才我们把肺栓塞谈得比较深入了，我们再谈一下肺动脉高压。因为现在肺动脉高压就是受体拮抗剂和一些靶向治疗，在临床上我们针对特殊的病人，或者说个别的病人，我们该怎么选择这些药物治疗呢？
沈节艳：有三大类药物，通过三个途径分别是不同的机理起到作用。对于临床患者来说，这三个药物头对头的研究过去没有做过，最近这两天在美国SAT会上发表了一个五年的对照研究，结果两个药物没有什么显著性差别，也就是说这个药物本身疗效可能差不多，只是有的患者对这个药物治疗有效，有的患者适合那个药物治疗，所以在这个指南上面，其实对这三大类的药物也没有哪个是一线，哪个是二线，其实这三个药物都可以应用，只是前列环素衍生物类用起来比较麻烦，所以对二级患者不是推荐首选。而且我们在推荐给患者的时候还要考虑到中国患者的经济承受情况，毕竟内皮受体拮抗剂的价格贵一点，而且对于二级患者对疗效来说差不多，所以对经济的承受情况还要适当考虑。有一些肺动脉高压要看综合症，这方面证据比较足的就是内皮组织拮抗剂，所以有时候我们选择药物是根据临床证据，根据患者的临床表现和心功能分级以及患者的经济承受能力综合考虑，没有说这个一定要用这个药。
王乐民：肺动脉高压原来没有什么药，这十几年从国外推出的药在国内开始使用，三大类药都有效果，特别是重症原来没有办法治疗，现在有了方法。但是有个问题，治疗效果有限，治疗有效，但是效果有限，原因在哪里呢？特别是机制不清的肺动脉高压，它是不同的靶点，使肺动脉降低，导致肺动脉压的下降，是一种标的性治疗，没有病因学的治疗，所以增加生存期有一定的困难，所以这个药物是有效果的，但是有一定限制，还需要临床医生和科学家从机制本身联合治疗，这样才能体现有效。
杨靖：谢谢，因为时间关系，最后一个问题。主要问一下王院长，我们国家在将来的发展时期，我们肺动脉高压、肺栓塞发展的方向是什么？
王乐民：肺栓塞、肺动脉高压是肺器官疾病两个主体，两个疾病遍布临床所有学科，肺栓塞也好，肺动脉高压也好，可能就是一个综合性疾病综合症，所以是多学科联合性疾病，这是第一个认识。第二点，谈肺栓塞在我们国家，在研究过程中，我们做了一些多年的积累研究，这次承担国家十二五计划，应当说肺栓塞最重要的变化是机制性变化，静脉血栓形成机制，静脉血栓形成早期发现，然后进行治疗。在疾病机制方面我们已经发表了很多，我们提出三个要素，一个是联合免疫功能缺陷，二是由于E型抗原，三是免疫功能紊乱。第二在肺动脉高压随着国内医生对疾病的认识，疾病诊断数量不断上升，在多学科发生的病人不断上升，导致下面的治疗除了目前靶点性的降低肺循环阻力来降低肺高压以外，如何采用更好的变化，能达到更好的效果，在这里我们比国外有优势的地方。
杨靖：今天的访问到此结束，谢谢！
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