高血压论坛：新指南规范高血压防治
高血压论坛访谈专家：王继光 高平进 朱鼎良
杨靖：这是第二场东方直播室采访现场。非常荣幸请到三位高血压论坛资深专家来到直播室，直播室内容主要是我们提的问题，请各位专家来回答。高血压大家都非常熟悉了，首先问三位专家第一个问题，我们现在新指南和现在新规范来讲，各位专家的理解是怎样的？
王继光：实际上这个指南不是非常新，这个指南是在2011年公布，已经两年了，是2010年形成，直到2011年7月份才公开发表。这个指南在过去两年我们进行了大量的推广活动，也发挥了重要的作用。我觉得一个指南非常重要的一点是要能够提升我们管理高血压的水平，同时也能够给患者带来最终的高血压管理方面的获益。我个人觉得中国高血压指南是有自身特色的管理文件，总结了我们国家在过去一段时间里所做的大量研究工作，因此能够为我们中国的高血压管理提供指导性建议或者说是诊断和治疗规范。
朱鼎良：刚才主持人谈到中国高血压指南，确切来说中国高血压指南囊括了一系列最大的指南，一个就是中国高血压防治指南，还有中国高血压指南基层版，主要对基层医生，还出了一个中国高血压测量指南，今天王教授在会上报告了马上在今年出台的中国高血压患者教育指南，所以第一次有四个指南一起来座谈。为什么呢？我们国家高血压现状还比较严峻，怎么解决心脑血管事件高的发生率，抓的就是高血压防治。我非常同意王所长刚才讲的，这个指南主要在中国人群中间做好高血压管理防治。我在做社区工作中深深体会到，这些指南在社区的高血压管理中起着非常大的作用，我们指南确实有中国特色，指南里写了中国自己的东西，我觉得更重要就是在指南中写的东西在我们的实际基层，在广大的农村如何把它推广落实，这还有许多工作要做。当然，指南针对高血压管理方面还需要在实践当中探讨，创造多种管理模式，因为我们国家比较大，很难用一个模式进行管理，使中国高血压管理水平不断提高。
高平进：随着中国高血压指南的出台，在中国高血压指南的指导下出了一系列共识，包括中国专家建议，等会儿在高血压论坛上就有专场共识的专家讨论会，其目的就是将中国高血压指南更加具有中国特色的规范化。
杨靖：作为高血压论坛的两位坛主，在今年的东方会上，我们高血压论坛有哪些新的亮点呢？
高平进：我们高血压论坛多年来都是坚持一个原则，就是专门从事高血压专业的人，来进行自己的研究。根据国际新的进展，介绍自己的研究，从基础到临床，这一天半的时间里，我们根据高血压病理生理学的发病机制，讲高血压的损伤机制，希望发现一些新的靶点，新的干预策略，还有一些临床方面大家的经验体会交流。总之，我们希望把这个高血压论坛办成上海特色，中国特色，从实践中可以指导未来高血压的临床诊治。
王继光：我们进一步扩大了和世界各地的交流，一方面我们邀请国内专家学者参加了我们的会议，同时也邀请很多欧洲、日本、澳大利亚等许多国家的高血压专家来参加我们的会议，和我们来进行交流讨论。这些实际上一部分是大会支持我们论坛所邀请的专家，另外我们自己也想了一些办法，邀请更多的专家参加这次会议，我们希望把这次论坛，就是把东方心脏病学大会的高血压论坛进一步提升，把它提升成一个真正意义上的国际会议、国际论坛，希望有更多来自世界各地的专家学者来参加我们的会议。当然，我们有一个想法，就是希望将来能够有来自世界各地的学者主动地来参加我们的高血压论坛，我们东方心脏病学大会。
杨靖：我们知道高血压发展非常快，每年都有非常多的新机制的研究和临床试验，就新的靶点，新的机制，想问一下在座三位专家从去年到今年有哪些新的进展？
王继光：高血压在过去半个世纪的时间里，始终引领了心血管学科的发展，我们比较熟悉有临床的大量药物和系统，这些药物来自于我们对系统的认识，也是高血压研究的方向。在过去一年时间里面，我们不大可能有完全新的突破性的很大进展，但是可以这样说，在过去一段时间里，我们对血压的调节或者是和血压治疗有关的靶点不断产生新的认识。在这个领域，我们也做了很多工作，比如说从高血压研究所的角度，我们既有基础研究平台，也有临床流行病学以及社区论坛，我们把几个方面整合起来，都是为了进一步认识血压和血压的调节，最终为了管理血压。比如说我们在24小时血压编制研究方面，我们对单纯的夜间血压升高又有了一些认识，今年年初也在美国心脏病学会杂志上发表了综述，系统阐述当前高血压的发病机制以及风险，这样的认识也很有可能让我们对血压调节，尤其是一些比较特殊的血压升高形态来进行研究的同时，对血压的调节机制也有更多的认识。比如白天血压高是正常的，夜天血压升高的人是不是和我们国家盐摄入量比较高，对盐也比较敏感，通过这些研究，很有可能提高我们对血压管理的认识，从而找到管理高血压的一些新方法和新手段。
朱鼎良：高血压发病机制非常复杂，以往的研究都集中在RASS系统方面，尽管我们有了这些方面的药物进行治疗，还有一部分病人治疗效果不佳，这说明有新的机制有待于我们发现，有新的靶点有助于我们去寻找。可以说过去的一年中，国内国外做了大量的努力，特别是现在全基因组的研究，去年一年发现了一些新的位置点，大概到现在主要和高血压有关是30多个，这些位点可能会产生新的机制认识。我们高血压研究所也和日本、韩国、新加坡以及香港、台湾地区的专家合作，一起在做东亚人群研究，找到了东亚人群中的五个特有的血压调节位点，就是在欧美人群中没有报道过，我相信这些位点的进一步深入研究，有可能会发现一些新的机制，我们也在继续做这方面的研究。
高平进：在高血压的检测方面，我们觉得早期检测高血压是非常重要。2008年我们所成立了血管检测中心，除了动态血压以外，还可以检测血管的内皮功能，检测中心动脉压以及SI新指数等等，其目的就是在高血压的发病早期就给高血压患者进行一个血管方面的评估，以便更好地干预，这个工作不仅要在临床做，也要基础方面做。这几年我们也在ATVB上连续发表了两篇关于高血压血管损伤新的标志物，接下来我们把这一块逐渐推向临床，在临床也找一些相应的标志物能够便于检测。就是在药物方面要尽可能选择既可以干预外周血压，也可以干预中心动脉压的药物。最近检测交感神经也是非常重要的，但是没有好的仪器，我们所里买了一台评价人的交感活性的仪器，这是全国医院系统地区台，我们发现有一些β受体阻滞剂可以降低交感活性，对这些交感活性增强的患者有一些特殊的干预手段。
杨靖：谢谢。刚才三位专家主要着重谈了一下高血压机制的新进展，我想问一下，我们现在对于高血压评估有非常多的诊断手段，有很多的测量方式，我想问一下三位专家，我们现在所用的这些评价方式，对于临床工作者应该怎么样去选择，谢谢！
王继光：就评估而言主要有两个方面，一是血压本身的评估，另外一个是对血压背后的既定评估，包括靶器官，我们想准确诊断高血压，合理管理高血压，首先要把高血压测准。要想准确测量血压，需要在诊室里面规范，但是我们可能还需要进行24小时的血压监测，了解一个人一天当中的血压变化趋势以及一天24小时当中白天和晚上平均血压，这样平均血压更能够反映一个人所面对的血压风险，因此可以更准确诊断高血压。除了24小时监测高血压之外必须进行家庭高血压监测，这方面朱可以从社区高血压的角度进一步介绍。
另外很重要的一点，高血压其实是很多疾病的临床表现，同时血压升高以后带来血管和靶器官的损害，因此在诊断高血压的同时，还需要了解背后的疾病和对血管和靶器官进行评估，这一部分刚才高主任已经介绍过了，我们实际上也已经做了很多工作，建立了相应的评估平台，对于血管功能，对一系列的靶器官进行比较全面，比较整体的评估，我们希望更多的了解，更早地发现器官的损伤以及血管的损伤。这一部分还需要做更多的工作，还需要更加深入的进行研究，所以说高血压实际上具有非常丰富的专业内涵，既有血液动力学，更多从压力角度，还有结构功能，这部分既包括血管，又包括各个器官的并发，比如肾脏，我们还要使用最先进的手段，用眼底的动脉和静脉作为很重要的窗口来评估血管的情况，来评估器官动力学的情况。
朱鼎良：血压的测量对高血压的诊断有非常重要的意义，所以就需要测量准确。高血压的病人太多，测血压存在一些误差，所以准确血压一定的局限性。我们现在在社区里面推广家庭血压测量，可以多次测量、反复测量，取一段时间内的平均值，更能够反映人体血压的真实水平，避免数据的主观性。我们现在开发了家庭血压遥测的无线发射，这样对于血压可以随时测量，进入健康档案，对血压的管理也是有帮助的。我们从事高血压诊断治疗的医生，不要认为把血压降下来就合适了，现在理念高血压是一种心血管的综合症，这个理念在高血压指南中正式写进去，不仅是血压升高的问题，是心血管的综合症，所以我们做血压测量更重要的是要观察患者心血管结构和功能起到什么样的变化，心血管疾病进展严重程度怎么样，这方面我们研究所非常重视血管的结构功能检测，我在全国有条件的单位能够建立相应的血管功能检测中心，使我们对高血压疾病控制不仅关注血压，还要关注血管。
高平进：另外在24小时动力学监测推广方面做得不够，很多人以为做一次监测就可以了，其实在治疗效果的评价方面非常有限，一个人服用的降压药物是根据血压的调节情况和靶器官的变化而调节，不是看他的即时血压，而是看一段时间的血压，所以24小时的血压监测起到很重要的作用，所以我们对高血压的患者要宣传对24小时动态血压的监测。
杨靖：谢谢。刚才我们谈到了高血压一些评估和机制方面的新进展。最近一两年，高血压药物治疗有什么新的进展和临床试验可以和我们分享一下吗？
王继光：高血压它是一个常见病，患者人数巨大，因此需要各种各样非常有效，而且非常安全的降压药物。应该说经过半个多世纪不断努力，我们已经有很多种非常有效的降压药物，总体来讲非常安全。因此，降压药物的研究和发展已经进入了一个新的阶段，就是说如何把这些药物做得更好，如果有进展的话，在最近这几年当中，有一个很重要的趋势，就是我们把现有这些非常有效，非常安全的降压药物联合起来进行联合治疗，甚至做成一个固定的复方制剂进行联合治疗，我想这样一种治疗方法虽然使用了现有的药物，并没有全新的药物，但是它是一个新的治疗理念。在十多年前上海高血压研究所就在这个领域开发了相应的产品，现在这些新的复方，以新的药物组成，这些药物也必然能够在血压管理方面带来新的变化，我在这个领域，我们未来需要做更多的工作，把这样的治疗理念用好，把血压管理好。
朱鼎良：最近几年以来在高血压新药开发方面恐怕在未来几年里不会有很多的新药上市，现在主要就是单片用药、复方制剂，协同作用，减少副作用，减少药物代谢，都有它的长处。另外我觉得最近几年来，对降血压中间不但是你在看病的时候测血压，24小时都要降压，特别是早晨的血压要控制好，因为早晨血压往往没有看医生，所以这个时候是高血压的风险比较大。这个治疗方面相应产生一些不同的调整，这些都是积极的尝试。
高平进：高血压的发病机制非常复杂，并且路径也是不清楚的，常常不能用单一的原因来解释，常常需要联合小剂量的干预，这是一个新的方向，但是在药物的联合突破方面，恐怕还要有一些新的策略。
杨靖：谢谢。最近这几年，有一个新的治疗顽固性高血压方式，就是介入肾脏射频消融交感神经的方法，最近几年很热，国内也开展了一些，我想请三位专家来发表一下对这个的看法。
王继光：这样一个技术有一些理论基础，就是在很多年前还没有足够多的降压药物的时候，对于非常难治，非常顽固的高血压，通过自主神经来控制血压。血压虽然降下来，但是人只能躺在床上，不能活动，因为会出现非常严重的血压问题。因此这样一种治疗理念能够降低血压的方法实际是已知的。现在我们用一个定向的治疗手段，把肾脏用射频消融的方法，有人也想用聚焦超声的办法来打断肾脏自主神经，这对一部分患者是有效的，但是这样的治疗方法长期有效性和安全性仍然需要进行科学研究。这种治疗方法需要进行随机对照的临床研究，而不是单纯的观察研究，因为血压会有非常明显的效应，你用了非常有创的治疗以后，血压有一些变化，里面有多大比例的效应是需要随机对照试验才能看到。根据现在发表唯一一个随机对照试验，我们可以非常清楚地看到，如果你单纯用整体血压评估可以降低平均30毫米汞柱，你用家庭血压评估的时候就变成20毫米汞柱，你用动态血压评估的时候只有10毫米汞柱，所以这样一种治疗方法可能是有效的，但是可能只对一部分患者有效。另外它有必要进行长期有效性和安全性评估，才能最终比较普遍应用于难治性高血压的治疗。另外补充一句，难治性高血压是管理形成的说法，就是你使用三个或者三个以上的药物，它不是一个真正意义上的疾病诊断，不是病在什么地方，而是用了多少个药物变成的，所以我们必须非常慎重，慎重使用介入治疗技术去管理难治性高血压，而不是贸然大量普遍地治疗高血压，甚至有的人提出来这是一种高血压的非药物治疗，因此，将来有更大的提升空间，甚至可以去治疗非常提供药物的高血压患者，如果这样的话，对每个患者都有可能是一个灾难性后果。
朱鼎良：关于肾交感神经的导管消融，在2009年的时候我们OCC会议高血压论坛，我当时是坛主，我就请了澳大利亚研究所，他们这个组是做得最早，做得最多的团队，我请他到我们OCC高血压论坛做了一个报告，他提出来和我们合作，希望我们提供一些病例。我们正在密切观察这样新的治疗方法究竟有效性和安全性怎样，国内对这个技术有很大的争议，高血压学组也组织专家写了一个共识，也就是在今天的高血压论坛要发布的，我个人认为有些问题需要特别重视。第一个就是我们选择什么样的对象来做，这是非常重要的，这个技术只限于在所谓的顽固性高血压，用了药物以后确实不能达标，而且有很高的事件风险，这样的人可以作为临床研究阶段来看有效性。目前有效性主要还是在观察它的血压降压有效性，我们最关心还是心血管事件究竟能不能降低，目前为止，因为样本量还不够，这个可能还需要观察。另外尽管这几年研究说法说很安全，没有形成狭窄什么的，我个人有一点担心，一个对肾动脉的损伤，从长远来说这个地方会不会动脉粥样硬化，如果动脉粥样硬化，你现在短期的损伤看不出狭窄，长期来说可能会动脉粥样硬化，内皮损伤是可能有这样的结果。另外我常常问专家，肾交感神经的生理功能是什么，你把它去掉了，我们人进化出的肾交感神经可以不要吗？虽然有些副作用看不出来，但是可能别的情况下肾交感神经起到非常重要的作用，所以都需要扩大研究，所以这一项技术处于临床研究阶段，而不是临床开展和推广阶段。有需要在国内组织、设计严密的研究，来对选择好的对象，现在有证明有了这个并不是不需要吃药，很多人用了以后还是要吃药，只不过吃药的数量减少一些。另外一些比较轻的患者是无效的，并不是所有做了都有效，有一定比例的无效，所以我们要冷静一点，采取科学慎重的态度，当然也要作为临床研究，他的机制非常有意义。为什么肾交感神经消融以后，现在看来对全身的交感神经会产生影响，什么道理呢？这些研究是非常值得做的。
高平进：关于肾神经消融术有一定禁忌证，第一即发性高血压不适合，其次在肾功能血管有一些变异的时候也不适合，所以我认为这并不是在所有医院都能够开展的，首先这个医院要有非常强的筛查即发性高血压的手段，我们希望在国内开展评估体系，切忌用新导管的大头来做消融术，因为曾经做过这样的试验，用大头做肾动脉的时候消融范围是大的，深度是深的，这样对肾功能造成一定的损伤，有可能有一些不可避免的并发症，比如说动脉夹层的发生，所以开展这样的手术必须有评估小组进行。
杨靖：在将来一段时间内，我们国家高血压发展或者诊治的发展方向是什么，高血压论坛在将来几年有什么新的展望？
王继光：高血压是一个大众健康问题，所以说高血压的首要问题是要提高降压治疗的达标率，我们希望把大部分高血压患者的血压降低到140/90以下，按照目前的标准大部分是达标的。另外对于我们高血压论坛的发展，我们开展的时候也谈到了，我们希望把它变成一个高水平的学术交流平台，尤其是能够交流一些原始创新型的工作，比如说我们希望把学术平台变成一个交流、讨论我们自己创新型工作的地方，这是我个人的一个期待，也希望不断提升，会变成一个国际学术交流平台。
朱鼎良：高血压最大的问题危害是心血管事件，所以高血压的防治做得好不好要看心血管事件的发生率和死亡率是否降下来，这是很重要的，就是对高血压进行管理，因为大部分高血压患者，80%是在基层，如果这部分高血压患者不凝聚下来，你把少部分高血压住院，即使控制得很好，全国的心血管发生率和死亡率不可能降下来，所以防治重心也要下沉到基层，防治重点要前移到中青年，甚至以后到青少年，这样才能达到高血压防治的目的。我觉得现在高血压在鼓励自主创新、交流，在临床方面做了很大努力，我希望我们论坛能够再进一步发展，再鼓励更多的一线医生和科研人员，把他们的临床研究拿到会场交流，加大交流和讨论的力度。另外我非常同意，我们要发展成为一个国际性的交流平台。
高平进：在高血压的诊治方面希望尽快把评估血压和评估血管同时进行，在治疗方面能够更大范围治疗，将我们的平台推向国际。
杨靖：谢谢三位教授的参与，谢谢！
（全文结束）