介入佳境：第三代药物支架的发展和双联抗血小板治疗的趋势

   

    访谈专家：傅国胜教授、  葛雷教授、  殷兆芳教授

 

    黄志刚：非常欢迎各位专家来到东方直播室，今天有幸邀请到三位专家，第一位是傅国胜教授，第二位是葛雷教授，是中山医院心内科教授，最后一位是殷兆芳，是上海市第九人民医院的教授。东方会已经进入第二天，我们介入佳境，各位嘉宾可以互动一下，首先请傅教授介绍一下T3手术的热点问题，比如可降解支架、药物支架的应用如何，应用前景是怎样的，请各位专家各抒己见。

    傅国胜：非常高兴有幸来到东方直播室，因为这是一个开创性的栏目，各位专家谈自己的经验和体会，有利于我们更深层次进一步交流。刚才黄大夫提到的这几个问题都是心血管介入领域的热点话题。首先关于生物可降解支架已经热了很多年，从动物试验到一系列的临床试验都充分证明了它的有效性和安全性。我们为什么要开发生物可降解支架呢？肯定一点讲是有重要的科学意义在里面。因为我们植入支架以后，一般来说植入的支架不可能取出来，永远留在人体，留在人体以后我个人体会一旦发生再狭窄，在这个基础上进一步治疗，除了现在的球囊扩张和药物治疗，可能很多病人不得不再次支架，没有更好的方法去处理了。第二个如果这个病人发生再狭窄，需要做搭桥手术，因为有个支架在，血管不可能切开，这样可能就失去了搭桥的机会。第三个很重要的可能性，是因为支架在里面以后，限制了血管的收缩舒张功能，所以肯定讲虽然内皮是完整的，血管的收缩舒张功能也可能受到很大的影响，所以生物可降解支架开发有非常重要的前景在里面。我个人体会生物可降解支架可能目前面临一个很重要的问题，它的物理性能还是有些不放心，特别牵涉到钙化非常深的病变，到底从技术的角度讲能否达到我们的要求，特别我们现在冠心介入治疗越来越复杂，这样它可能意义就比较小。比如说很远端的病变，支架进不去，这样可能对技术的可行性比较差。比如我们前面提到过，如果一个病人在进行搭桥的时候，对于远端病变如果用了生物可降解支架在我们血管就需要搭桥，如果是金属支架没有问题的，所以意义比较小。对于近端的问题目前支架基本可以解决，当然生物可降解支架还是可以的，我最近有一个病人现在装了支架也很好，死活折腾，说要拿掉，已经装了三年，这个不可能拿掉，所以会碰到这样那样的问题。

    葛雷：生物可降解支架对于冠脉介入来说是一个划时代的进展，除了前面傅教授说的生物可降解支架带来的益处，我们在临床碰到有些不能长期经受双重抗血小板治疗的病人，如果接受了生物可降解支架，双重抗血小板治疗的时间可以缩短。尽管生物可降解支架研究了那么多年，还是有不足，我们入选的标准比较严格，都是大血管，短病变，这里还要筛选不能超过24毫米的病变，但是来自欧洲，主要是意大利和德国的初步临床报告，就是他们把生物可降解支架已经用在慢性闭塞病变、左主干病变，甚至采用双支架技术植入生物可降解支架，初步报告还是非常好的，大家见到的话看到范围是比较大的，所以通过性和无论和传统意义上的金属药物洗脱支架相比或者是裸支架相比也好，它的通过性势必差一点，所以生物可降解支架还有很长的路要走，希望有一天生物可降解支架可以用到复杂的病当中，为病人带来益处。生物可降解支架对于冠脉介入将是一个划时代的革命进展。

    殷兆芳：非常同意，这两天会场走下来，作为冠脉介入的医生来讲在未来五到十年，冠脉介入已经到了瓶颈，因为他们在国内做介入是大师级的人物，但是在材料学可能有进一步的突破，比如生物可降解支架。因为去金属化一直是我们医生的目标，也是病人的目标，我们希望通过去金属化，生物可降解支架出来以后双联抗血小板药物可以缩短，这是医生和病人，包括我们参与这些器械公司三赢的局面，是大家非常期待的方向。未来，我们国内由葛均波老师牵头的生物可降解支架马上会推向临床，大家可以期待。

    黄志刚：我看到介入瓶颈，今天的主题都是和血管内超声有关，因为葛教授在这方面是非常精通，所以问一下葛教授，有关血管超声在左主干病变中的具体应用以及将来的发展趋势如何。

    葛雷：左主干病变当中，我个人认为血管内超声至关重要。在我们导管室治疗左主干病变几乎是百分之百使用超声，这样不但可以了解到病变的狭窄程度，更重要能够选择治疗策略，同时对于术后支架释放的效果怎样可以做一个客观的影像学评价，如果仅仅从冠脉造影来看，最简单就是对支架的选择。因为冠脉造影有时候对左主干病变低谷支架的选择，很多时候有一些病例在左主干做一个3.0，但是相对这是比较小的，有时候3.5不够，甚至需要4.0，另外一个超声就是对于支架直径的选择。如果回过头看一下在术前我们送超声导管，个人建议对于左主干病变，尤其是左主干分杈病变，不单单要把超声拉到左主干，而且还要把回旋支来到左主干，否则是不准确的，尤其测量最小短平面积。这里面有几个要素或者几个观察点，第一个我们要看斑块分布，是左主干到前降支，有没有到前旋支，另外我们要看斑块的形态和特征，接下来我们可能非常直接地看一下需要选择的血管与直径，现在支架直径，还有一个从什么地方开始去覆盖支架，这是比较简单的应用。但是我个人认为更主要的应用，超声决定我们治疗策略的选择，如果我们冠脉造影发现回旋支有一点轻度狭窄，或者是临界病变，但是我们通过超声去看，发现如果回旋支的开口是在4平方毫米以上，然后斑块比较局限，很多时候我们可能采用所谓的单支架技术，如果在4平方毫米以下，而且病变相对比较弥漫，这个时候可能采用双支架技术比较合适。为什么一定要准备治疗之前制定治疗策略呢？因为左主干病变和一般不一样，如果我们治疗策略制定不够周全，有可能给病人带来并发症，而且左主干的病变后果很糟糕。另外我们植入支架以后要评判这个支架的效果，这个时候超声可以有非常肯定的回答。曾经有医生说，我们判断这个支架好与不好，如果远端血管不显影贴壁是好的，我个人认为这是错误的。因为通过这种方式来判断支架贴壁好与坏不准确，所以还是通过超声比较好。对于左主干分杈病变，对于我们采用单支架技术，等到完成手术以后进行腔内超声，如果回旋支开口面积最小是4毫米是可以接受的。对于前降支的开口部分，我们希望在6平方毫米，这样可以接受，所以可以非常明确指导放完之间以后的效果。同时可以看到因为超声非常直观看到贴壁好与不好，因为下一步采用后扩张，然后使用球囊，之后就是球囊的选择。对于分叉病变，可能有时候做完一次球囊对板，有时候结果不理想，可能要换更大的球囊，这个时候超声可以提供非常好的帮助。另外我们通过超声也可以避免非常罕见的一些并发症，尤其是左主干直径比较大，我们放的支架偏小，然后交换导引钢丝的时候非常不幸走到支架和血管壁之间进去，然后进行球囊扩张和对本，有时候造影结果非常好，但是随访过程中病人很快回来，通过冠状动脉造影不知道发生什么了，但是通过超声知道支架被挤扁了，这是极端的例子。有时候你看到左主干情况比较严重，做了造影，通过冠脉造影发现非常奇怪的影像学特征无法解释，我们通过超声可以有非常明确的帮助。超声在左主干在术前、术中、术后都有非常重要的作用，所以是必不可少，至关重要的，如果仅仅凭经验和冠脉造影来评判左主干治疗是不够全面的。

    傅国胜：说是左主干病变你做介入医生一定可以碰到，是需要面对的。左主干病变我们经验的东西比较多，随着这几年来大家做血管内超声发现确实以前做的一些病人不够理想，在没有超声指导下可能出来的结果自己看很好，但是可能做一两个不会有问题，你做一百个可能会碰到一两个病人，最后结果可能是灾难性的，这个灾难性100个病人里面只有一个不好还沾沾自喜，但对一个病人来说就是百分之百。浙江经济不差，但是老百姓接受程度还是偏低，这几年招标之后，数量已经上去了，但做得确实不够理想。出现几个问题，一是做还是不做。第二做了以后效果怎么样，有时候感觉很好，但看到支架是扁的，没有成为圆形。因为左主干一旦做了以后，或者你做了双支架以后，这种情况下如果发生再狭窄，下一步处理非常棘手，所以我们做的时候一定要注意，如果发生再狭窄再处理的话效果一定没有原来效果好。

    殷兆芳：我有两个问题，第一个关于多主干用超声指导的术前标准两位怎么看，可以跟我们这些PCI医生，有的医生讲只要小于6就要做的，你们怎么看。第二点，像你们用超声指导，现在是不是每一例都去指导呢？

    傅国胜：中山几乎都是。

    葛雷：我左主干病变是百分之百做的，因为保证时间不长，而且很多病人除非狭窄很重，我根本不操作球囊，直接放进去了，所以我觉得还是比较安全的，而且也不浪费时间。另外关于您提到6个平方毫米，我们知道在FFR没有应用像现在这么普及之前，大家都相信对左主干病变6平方毫米是介入还是不介入的指南，但是我个人认为咱们不是数学家，我们是临床医生，如果仅仅靠6平方毫米决定病人的治疗，有的时候过于死板了，所以我们还是要根据病人的临床情况，如果这个病人他没有客观心肌缺血的依据，只不过我们做了造影看到狭窄，这个时候我个人觉得超声做出来是6平方毫米以下，最好我们可以做。如果小于6平方毫米要看斑块的特征，到底是稳定还是不稳定的，如果是不稳定的斑块，如果不稳定要考虑6毫米以下。现在FFR应用比较多一点，我们可以看到有新的介入标准，就是4.8平方毫米，当然这是韩国单位中心小样本数据，样本量不太大，但是从这一点我们可以看到，以前6个平方毫米是不是稍微有点高，我们现在不太清楚对左主干病变是6毫米还是4.8毫米，但至少有一点，我们应该反思以前6个平方毫米，如果一辈子根据6平方毫米来判断是否恰当。

    傅国胜：如果做了枝干可能需要用到，刚刚葛教授说得很好，有些东西还是借助于经验的，在比较大的中心以科研为目的，他是做超声的，但确实在中国不是很现实，因为牵涉到费用。6平方毫米可以作为植入节点去强化，然后通过影像学做一个判断，到底做还是不做。

    殷兆芳：现在不是所有的导管室都有超声，这可以指导我们，如果都有冠脉造影，到底用超声判断你们平常当中怎么用，你们一般采取什么标准，我见过好多医生看到小4就放支架，这还是比较普遍的情况，这种情况碰到了给大家什么建议呢？

    葛雷：FFR用得比较多了，对于4平方毫米的界定值也有韩国的医生提出不同的观点，美国医生也提出自己的不同的界定值，根据不同的血管直径来选择，但是这些入选的病例数都比较少，最多是100多例病人，但是100多例病人我个人觉得需要认真考虑一下，可能需要大规模样本来验证准确性。如果仅仅凭4平方毫米决定做还是不做，可能有点过于垄断了，所以这个时候还是要回归到临床方面。第一个要重视病人的临床证据，第二就是进行检查，当然可以做同位素检查，但有些医院特异性比较差，但是运用平板试验可以给医生非常好的判定标准。另外我们要注重临床基本功，就是病人心痛发作的时候，这是我们医院老传统，比较之前之后的心电图改变，这个时候4平方毫米可以考虑的。如果没有客观心肌缺血的依据，甚至只有一个非特异性胸痛，我们可以推迟它。

    傅国胜：运动试验是非常重要的评估心肌缺血的实验，我们知道冠心病一是基于临床症状，二是基于有没有缺血，三是冠脉检查，所以运动试验针对比较大的血管，包括近端、螺旋支的，一般来说有比较明显的临床狭窄病变都有阳性反应，对于选择治疗设备还是帮助非常大的。

    黄志刚：感谢几位教授的精彩点评。刚才谈到FFR的应用，再请教一下殷教授，现在FFR在临床上的主要应用和未来发展，就您自己的临床经验给我们谈谈。

    殷兆芳：FFR在中国最近几年用得比较多，在中国也是因为医保受限，但是我们医生非常想用。如果做冠脉造影之前，你做评估办法，在导管室我们相信FFR可以评估，这些一系列冠心病研究出来的都是介入医生非常奇怪的结果，稳定性冠心病当中哪一部分病人去干预，怎么确定缺血是严重的，缺血面积大的病人怎么去评估呢？FFR是非常有用的，所以术前评估不可或缺。将来对稳定性冠心病压力导室是不可少的，如果没有，不能随随便便介入支架。将来我相信在所有的导管室都会建的，都应该备的，应该是这样的情况。

    傅国胜：对FFR本来有点排斥，去年下半年已经做了100多，有的病人做出来觉得应该放支架，做起来还是好的，但这些病人进行了很好的随访，到目前为止符合临床的判断。FFR在中国进行推广，肯定有几个实际问题需要解决。我们有时候用APP替代，到底可靠还是不可靠，这些都是基本的问题。还有复杂数据的解读也是比较重要的，不能忽略这方面。还有包括静脉位置都是明显的，所以说有时候我们在一些会议上也会举办一些专业小型的研讨会。

    黄志刚：三位教授都是做PCI大家，今天抽出宝贵时间点评了一下PCI手术热点，再次感谢你们。今天直播室节目暂时结束，谢谢各位教授！

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