动脉硬化-年轻人群中的心血管风险和亚临床动脉粥样硬化

   

    动脉硬化访谈专家：吕安康  庄少伟  沈玲红  潘晓明

 

    陈漫天：参加东方会的各位医生以及丁香园上的网友，大家好，我们这一节主要探讨年轻人群的动脉粥样硬化的危险因素和亚临床动脉粥样硬化的话题。下面介绍一下四位嘉宾，坐在我身旁的分别是吕安康主任、庄少伟主任、沈玲红主任和潘晓明主任。我们知道动脉粥样硬化是全球性疾病，年轻人发病几率越来越高，年轻人的动脉粥样硬化因素和我们以往的认识非常不同，潘主任，您怎么看待年纪轻的高危动脉粥样硬化人群，他们的危险因素常见哪些，我们一般又怎么来早期干预呢？

    潘晓明：从人类3岁左右就可以有动脉粥样硬化，都有病理学的依据。在美国12到17岁的人群有4%的冠状动脉粥样硬化的人群，我们也可以看到40岁以下的心绞痛病人等等，所以提示我们年轻冠心病离我们越来越近，而且除了亚临床表现，我们没有识别到，就是真正临床到冠心病年轻人也是越来越多。年轻人群我们通常认为是冠心病的低危人群，但用什么样的指标非常重要，能不能用现有的一些中老年筛选冠心病的指标筛选年轻人，可能这是需要讨论的。比如家族里面有高血压、糖尿病或者代谢异常，或者本人有一些生活方式，比如还有肥胖，早期的高血压等等问题，像这样的人群可能是年轻人里面亚临床动脉粥样硬化的高危人群，用这样的指标，通过我们常规的体检方式来筛选出一些年轻相对高危的人群进一步跟踪。

    陈漫天：网络有这样一种说法，现在宅人和吃货都是不良的生活方式，但是在年轻人当中非常流行，我想问一下沈玲红主任，对于这一部分主任，改善生活方式到底对他们有什么积极意义呢？

    沈玲红：我个人观点，年轻人可能高血压、糖尿病、冠心病的发病因素没有突变，但是生活方式改变对他们更重要，比如代谢综合症对肥胖更重要。我觉得从意义来讲，如果这部分病人可以及早意识到和改变自己的生活状态，可能对于未来预防动脉粥样硬化可能有非常重要的积极意义。但是这部分病人，我觉得第一个，刚才潘主任谈到了筛选这部分病人，如何筛选病人，发现早期的动脉粥样硬化因素也很重要。我觉得可能对这部分病人是不是，像大家都知道动脉粥样硬化早期可能会发生血小板血栓，然后导致红色血栓，可能早期抗血小板治疗对这部分病人是不是有更加重要的意义，在这部分病人是不是需要进行早期血小板的功能检测，我觉得可能对我们将来临床需要考虑这方面的问题。

    陈漫天：我们知道对于这一群病人来说，除了生活方式的调节之外，药物治疗也是非常重要的，对这部分抗血小板治疗或者调脂治疗也是非常重要的，我们庄少伟主任非常有经验，您对年轻人群，他如果调脂和抗血小板治疗中，和以往的处理方法有什么不同的地方，如果临床当中这些病人经过药物治疗有什么特别需要注意的地方？

    庄少伟：药物治疗对这部分年轻人来说，尤其是亚临床的情况来说，我觉得只能做一个辅助，这是我个人的意见。为什么呢？刚才你讲到宅男、宅女整天上网，我还是认为积极地改变生活方式最重要。怎么能够把它从屋里面引出来，让他走向运动场，暂时离开网络，每天保持一定的运动，这是最主要的。刚才潘晓明教授也说了，动脉粥样硬化其实是从很小时候就开始了，所以我建议从娃娃抓起。讲一个故事，他们说一个老故事，在朝鲜战场上年轻的中国士兵血管光滑，美国士兵就是动脉已经出现了条纹变化，他们生活太好了，吃一些高脂、高胆固醇的食物，所以这部分人应该从他们的生活方式去着手。我们小的时候在干什么呢？整天可以说是全天跑，根本不待在屋里，那时候没有网络，没有电脑，没有高楼大厦，住着平房，小朋友几十个人整天跑，很少得冠心病，当然那个时候生活条件也差，吃不饱。从健康的生活方式去着手，这是最重要的，当然对于高危人群，如果说他有明显的胆固醇增高，尤其有家族史的病人，我认为还是要积极干预，我们在临床上经常遇到20几岁，低密度胆固醇都超过8了，我们医院一个医生心肌梗死，他有一个家族的问题，平时也不注意，工作强度非常大，然后就心梗了。我觉得对这部分病人要及时干预。至于药物干预到什么程度，像这种人群，我觉得能够降到2以下最好，否则至少胆固醇要比原先小50%以上，实在不行加胆固醇吸收剂。文献报道早期担心药物的致癌作用等等，但目前来看已经没有必要担忧了，大家长期十几年观察下来，长期使用这些药物非常安全。另外就是抗血栓的治疗，我觉得在没有发生明显事件的人群当中，单抗就可以了，不同于放过支架以后的情况，我觉得阿司匹林是比较好的抗血小板药物，现在我们临床检验也比较多了，我建议对这部分病人用阿司匹林或者用氯吡格雷，可以查一下病人血小板的抑制率，看看有没有效果，如果没有可以用替代药物，像西洛他唑等等，像这部分病人有必要预防心脏和脑血管事件发生。

    陈漫天：庄主任提到抗血小板治疗，我知道沈玲红主任也有很深入的研究，对于年轻动脉粥样硬化患者，您认为抗血小板治疗当中有哪些特别注意的地方以及这些药物的调整有哪些临床经验和我们共同分享。

    沈玲红：对于年轻病人来说，大家都知道，像刚才庄主任提到药物分几大类，其中一级预防是阿司匹林，已经有200多年的历史了，这意味着药物的作用得到了肯定，另外一方面药物并发症也是得到了充分的体现。阿司匹林主要并发症一个就是胃肠道反应，可能出现胃肠道出血，对于年轻病人来说胃肠道出血几率不是很高，但还是需要注意。我个人觉得如果像刚才庄主任说的，如果检测到这个病人属于高危病人，可以给予阿司匹林治疗，单抗已经够了。

    陈漫天：对于年纪轻的动脉粥样硬化患者，我们在讨论当中对遗传背景也非常关注，如果有典型的遗传家族史，也有非常大的临床意义。我们知道吕安康教授对这方面有非常深的研究，临床当中会经常接触到这样的病人，您如何看待年轻动脉粥样硬化的遗传因素，它起到多大的作用？

    吕安康：实际从临床来讲，早期的冠心病遗传背景也是一个比较重要的因素，但是从我们做的这些分析和过去的研究来讲，实际在所有的危险因素里面，早期比如在20、30岁的人里面，我们国内的资料也好，国外的资料也好，排列在前面不是家族史，而是吸烟，这些人吸烟非常厉害。最近《新英格兰》连续发了多篇文章，更强化这个观点，就是香烟控制在冠心病管理中是非常重要的。我们这个月30号是世界戒烟日，在这里多说几句相关的内容，这一块我们大家从报告里看到，我们现在来讲中国年轻人的心肌梗死和40以下的心肌梗死这几年数据是蛮真的。另外这批人带来不是说生命问题，还有更大的问题是什么呢？他们这批人都是劳动力，正强壮的劳动力，这个劳动力很多都是很有知识，很有经验，前段时间报道里面我们看到很多了，有电视台主持人，也有很著名的名人名师，他们发生事情以后接受采访，他们就说我们怎么了，我们现在的人怎么会这样子。当然实际上我跟他们讲，一，碰到这个事情实际现在网络各个信息发展很快，一旦发生什么事情及时向外通报，这样大家感觉到这里怎么出事，那里又出事，实际上年轻人猝死在过去任何时期都有一定比例，当然比例是增多了，为什么增多了？我们现在大家都知道，我们中国烟草控制在14个国家排列里面倒数第二，另外一个方面，烟草对心血管损害的依据越来越强，证据越来越充分，但我们就是这样充分的依据没有转化到临床上，没有转化到个人身上来，这两个之间的距离太远，这个桥怎么搭，这真的是非常重要的。我们心血管专家过去对很多方面已经倾注了很多心血，血脂、血压大家很认真做，唯有控烟我们现在各大医院国家规定要开控烟门诊，但是门庭冷落，让国外的媒体很失望。很多国外媒体过来采访，他实际看到我们中国的控烟艰难，他说他在国外到门诊采访的时候，最热闹的是控烟门诊，而在我们中国，最冷清的地方是控烟门诊，所以这个反差是非常大的。这两天新华社也要来采访，让我谈这个问题，这个就要齐心协力，大家要出谋划策，尤其是心血管医生，做到第一你医生不能抽烟，心血管医生再抽烟是有愧于心血管医生的责任，甚至很多大牌医生在抽烟，因为心血管在控烟领域一定要做好表率，这个问题比遗传这个问题在实际当中更重要一些。

    陈漫天：的确吸烟是一个动脉粥样硬化最危险的因素，比遗传背景来说可能更为重要，而且控烟也是最有效的举措，对动脉粥样硬化也是非常重要的手段。我们知道对于这个问题来说，我们在临床当中还是有非常大的困惑，这一类病人如何去筛选，如何给他做明确的体检，如何给他一个非常规范的治疗，其实大家还没有达到一个完全统一的认识。潘主任如何看待这个问题，特别年纪轻的动脉粥样硬化，如何做到非常明确的临床筛查以及制定个体化的治疗方案，您怎么看这个问题。

    潘晓明：年轻的冠心病筛查能否按照中老年常规方法去筛查，这本身就是一个问题。中老年人通常筛查动脉粥样硬化，最主要就看颈动脉内膜有没有增厚，这是简单的方法。他只能告诉你有依据，和冠心病的相关性还是有疑问的，如果看到一个中年人颈动脉内膜已经增厚，这个人有动脉粥样硬化依据，再加上抽烟、少动、肥胖等遗传因素背景，这样一部分人如果有条件的话，应该给他做进一步冠状动脉的筛选，其实有和没有差别很大，轻和重的区别小一点。只要有动脉粥样硬化的依据，这种年轻冠心病我们应该给他进行比较强的干预。其他包括一些硬化指数、脉搏传导速度只是反应动脉僵硬度的指标能不能作为年轻冠心病或者动脉粥样硬化的指标，我个人不是特别认同。

    沈玲红：我比较同意潘主任的意见。首先我觉得可能MT更能反应病人动脉粥样硬化的情况，因为这是体表动脉唯一类比于冠状动脉的。其他一些指标可能在年轻人身上还没有那么早期反映出来，用这些指标反映动脉粥样硬化可能没有那么敏感，这是第一个问题。第二个问题，我们临床上目前碰到的患者，来找我们的患者，大部分都已经是发生一些症状了，就是亚临床的病人很长时间没有意识到自己是因为动脉粥样硬化的症状，他可能认为只是过度疲劳，工作压力大了以后的情况，其实他已经有动脉粥样硬化引起的供血不足表现，但他没有意识到。对这部分病人很容易被忽略掉，也容易被医生忽略掉，这部分病人如果想抓出来，最重要是宣传，让大家意识到疾病的早期。第二就是临床上用比较简单的微创的办法，这可能还需要一段时间的摸索，需要做一些相关大规模的临床研究之后才能得出良好的结论。

    陈漫天：庄主任，就这个问题您有什么看法呢？

    庄少伟：刚才两位主任讲得比较多了，我和他们的意见基本一致。像年纪轻的病人筛查没有统一的标准，以后我们如果社区医院发展更完善了，让社区医院承担这样的工作最好了。因为我们要建立这种健康档案，每一个人从出生以后家族史有什么，父亲和母亲有过什么慢性病，像小孩健康卡一样，一直持续到40岁、50岁，我觉得这种制度在我们国家还是比较漫长的，每天做相应的体检，如果发现一些高危人群，尤其是有家族史的这些人群，要及早给予干预，这只是一个梦想。

    陈漫天：谢谢庄主任。吕主任，对于年轻的动脉粥样硬化病人控烟非常重要，除了控烟之外，其它方面也是非常重要的，您可以谈一下经验。

    吕安康：现在年轻人除了控烟之外，对中国年轻人影响最大的就是肥胖和活动度减少，尤其是活动减少以后人更容易胖，这是相互都有影响的。实际上我们觉得除了管住嘴以外，就是说你迈开腿非常重要，我们一定有行动，一定要全民动员，人人动员，大家动员，小家动员。上班时间不行，就下班，下班时间没有就保证周末的时间，这作为比吃药还重要，比吃饭还重要，全民这样之后才可以增进和改变我们早期动脉硬化以及对我们今后中国医疗负担，减少意外死亡最有效的途径。因为我们现在来说，这个早期突发心脏事件前面几位教授已经说得很清楚了，真的是非常难去预料它，没有一个方法说你这个人可能每天要发生心梗了，谁没有办法说，我们没有诊断能力，但是我们只能有预防的能力，这些疾病一个个活生生的生命是真的必须死的吗？不是的，他们真的是可以通过我们改变生活，就能够把他们的生命拯救下来，甚至有的时候不需要怎么吃药，你只要把烟戒掉，把脚迈开，把饮食控制好，你的生活每天就变得生机勃勃，变得很精彩了。现在中国最大的难题是什么呢？就是大家不愿意迈出家门，非常不容易，要怎样落实是一个问题，像学校没有体育场所，除了家以外，外边也没有什么活动场所，除了兜几圈没有别的了，所以这些也呼吁我们社会以及各阶层，我们要一起来参与它，然后把这个工程，这是一个很大的工程，也是一个最重要的民生工程，让小孩子是健康的，让我们大人也是健康的，我们家庭才能是健康的，我们国家才能是健康的。

    陈漫天：由于时间关系，最后一个问题。我们知道现在的确动脉粥样硬化越来越年轻化，以前都是50岁以上的病人做手术，现在30多岁已经出现了心肌梗塞的状况，其实他们有不良生活方式以及动脉粥样硬化的危险要素在那里，只是我们忽视了而已。我们为了再次提醒各位参加会议的医生和丁香园的网友以及关注这个话题的朋友，对于有亚临床动脉粥样硬化的朋友要关注这个问题，上医治未病，现在都是出现非常严重的情况，背离了医生本身治病救人的宗旨。就这个问题问问在座四位专家，你们用几句话概括自己的看法，以及对学界未来的挑战，自己对这个疾病未来抱有什么样积极的观点。

    潘晓明：改变生活方式，迎接自己更好的人生。

    沈玲红：早预防，早治疗。

    庄少伟：预防重于治疗，健康快乐多活20年。

    吕安康：远离烟草，每天迈开你的腿，不要吃那么咸的东西和食品，这样健康才能走到我们自己身边，让意外事件远离我们，让我们的生活里没有疾病的威胁。

    陈漫天：最后谢谢四位专家的参加，我们东方直播室这一阶段的讨论，谢谢大家！

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