ESC更新急性肺栓塞诊疗指南
2008年10月30日，欧洲心脏病协会（ESC）公布了最新急性肺栓塞（PE）的诊断和治疗指南，该指南已发表于European Heart J2008;29:2276-2315。与原指南相比，新指南更新的要点如下：
1.PE是一类发病率较高的疾病，若处理不当，可能引起严重临床后果。PE的病死率大约7%-11%。尽管目前已确定多种导致PE的危险因素，但仍有20%的患者病因不明。
2.新指南强调对于疑似PE的患者，应首先根据其临床特点进行系统性评估，然后视情况确定是否需要进一步检查。诊断PE的检查措施主要包括D-二聚体检测、超声、CT成像和肺通气/灌注扫描(V/Q)等。
3.对可疑静脉血栓的患者应对其PE的可能性进行评估。日内瓦（Geneva）和韦尔斯（Wells）两种评分系统对PE或深静脉血栓有较好的预测价值。这两项评分系统通过对患者的临床表现和危险因素进行评估，将PE或深静脉血栓的可能性分为低、中、高三个等级。
4.血清D-二聚体的检测对静脉血栓的诊断有很高的敏感性，但特异性较低。因此，推荐其用于低中度可疑静脉血栓的患者。若D-二聚体检测阴性，则可排除PE或深静脉血栓。
5.新指南建议，对于临床上PE可能性较小且单排CT扫描阴性的患者，必须同时行超声检查予以排除；多排CT扫描则可单独用于排除PE患者。对于临床高度怀疑PE但多排CT扫描阴性的患者，新指南并未明确提出诊疗方案，而是建议请相关专家共同会诊决定。
6.对于怀疑PE的患者，若超声心动图检查发现右室负荷增重或右室功能不全，常常提示患者发生血流动力学异常的风险显著增加，即使临床上无血流动力学不稳定的患者亦是如此。
7.新指南要求对PE患者的死亡危险进行分层。伴有休克或低血压临床表现的患者，无论是否伴有右室功能不全表现的超声心动图证据或肌钙蛋白增高均属于高危患者，其死亡率高于15%。若患者无休克或低血压临床表现，且同时无右室功能不全的超声学证据或肌钙蛋白水平升高者为低危人群，其死亡率低于1%。无休克或低血压临床表现，但超声示右室功能不全和（或）肌钙蛋白水平升高者为中危人群，其死亡率约3%-15%。
8.新指南建议依据上述临床表现（低血压或休克，右室功能不全，肌钙蛋白水平升高）对PE进行危险分层并以此指导治疗。对于高危PE患者，若超声心动图示右室功能不全应当立即进行CT扫描。如条件不允许进行CT扫描，可立即开始经验治疗。对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高危患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗。
9.对于非高危的PE患者（无休克或低血压）应进行临床PE评估。临床评估怀疑PE且多排CT扫描阳性者应启动PE的治疗；多排CT阴性者则不需进一步检查与治疗。对于低中度临床怀疑PE的患者应先行D-二聚体检查，阴性者则不必进行PE的治疗，阳性者需进一步行多排CT扫描，CT扫描阳性者则开始PE相关治疗，阴性者无需治疗。
编辑: blue 作者:郭艺芳 金雅丽
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