亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南(2008年版)解读
推荐意见11：合并HIV感染患者的处理。如果患者HIV感染暂不需治疗，则优先考虑使用阿德韦福、替比夫定或可考虑干扰素治疗（CD4+ T淋巴细胞＞500时）；如果患者HIV感染要求治疗，则主动抗逆转录病毒的治疗方案中应包括替诺福韦或拉米夫定合并替诺福韦的联合治疗方案。临床的实际情况往往是HIV合并HBV感染促使肝病病情加重，并出现并发症可导致死亡。联合两种有效药物的方案是最佳选择，包括Truvada仍是首选方案之一。这在欧美等国也有循证医学的依据。
推荐意见12：合并HCV或HDV感染患者的处理。亚太推荐意见认为对于此类合并感染患者应确定哪种病毒占优势后给予相应治疗。中国国内临床实践中多有HBV合并HCV感染，首选方案应是干扰素治疗。
推荐意见13是关于失代偿肝病患者的处理。在推荐意见5中已经提及，即对于已发生或即将发生肝功能失代偿的初治患者首选拉米夫定，也可选用恩替卡韦和替比夫定，但如果我们从临床实际情况出发，对已发生失代偿性肝病的患者，选择拉米夫定加用阿德福韦或替比夫定加用阿德福韦的联合治疗方案较为稳妥，因为失代偿期肝病一旦耐药反弹即可危及患者生命。
推荐意见14是关于接受免疫抑制剂治疗或化学治疗患者的处理。推荐意见认为，患者在接受免疫抑制剂治疗或化学治疗前，应对HBsAg进行筛选。HBsAg阳性者，则应在免疫抑制剂治疗或化学治疗前至治疗结束后至少12周后的期间内予以口服抗病毒药物进行预防性治疗，即HBV再激活的预防治疗。在中国的实际临床情况中，部分所谓单项抗-HBc阳性的患者，也可考虑纳入HBV再激活预防治疗的范围，可以将治疗分为预防治疗和巩固治疗两个阶段。应当注意的是，HBV再激活预防治疗是不应考虑HBV DNA水平高低，更不能等待ALT升高后再进行抗病毒治疗。
推荐意见15是有关耐药患者的处理。即所谓对已发生耐药患者的“挽救”治疗，与其他发表的指南一样，该推荐意见仅对于已发生耐药患者的挽救治疗进行了说明（见原文推荐意见15）。实际上，近年来随着对HBV耐药研究和认识的深入，乙型肝炎患者的耐药临床管理已延伸到了耐药预测，耐药的预防等领域[4, 5]。临床的实践中，抗病毒治疗过程中对耐药患者的干预时间一直在向前延伸，加药（干预）时间点由临床耐药（生化突破）前移到病毒学突破，再前移至未发生突破（病毒学）而仅为病毒学应答不良，即预测耐药可能发生的时间点（24周、12周或48周），乃至延伸至抗病毒治疗的起点，即全面评估患者起始抗病毒治疗时即应考虑耐药发生的问题，进行有效的预防。
推荐意见16是肝移植患者预防HBV再感染的建议。建议意见16-1，对于等待肝移植且可检出HBV DNA患者应使用核苷（酸）类似物治疗。拉米夫定加小剂量HBIG（400~800U肌肉注射1周，每月400~800U长期治疗）可安全有效地预防移植物的HBV再感染。另外，也可考虑拉米夫+阿德福韦预防性治疗。建议16-2，后期（移植术后至少12个月）由阿德福韦代替HBIG是一种安全且成本效益比高的预防性治疗，“低危”患者可考虑后期转换为拉米夫定单药治疗。建议16-3，无HBV感染者接受抗-HBc阳性供体肝移植后应接受拉米夫定或HBIG的长期预防性治疗。我们应当注意术后的抗病毒治疗应为长期过程，不应随意停药（目前也无停药标准），单药序贯治疗有可能造成严重的耐药风险。此外，恩替卡韦在肝移植中的应用仍在临床试验中。
亚太区肝病专家们对慢性乙型肝炎治疗中需进一步研究和解决的问题进行的进一步探讨。
1. 在启动抗病毒治疗方案时是否应考虑HBV基因型检测？HBV基因型的临床意义是十分复杂的问题。HBV基因型与临床问题的联系本身就可能是病毒学家的一个trick。我们都知道HCV基因型与干扰素治疗有重要关系，但真正的疗效更与病毒的早期乃至快速应答有关。很难理解核苷及核酸类似物以一种HBV DNA多聚酶抑制剂的作用会因HBV基因型不同而有巨大差异。所以HBV基因型与抗病毒治疗关系确需大量循证医学的依据来证明。
2. 核苷（酸）类似物抗病毒治疗期间，24周未能获得满意病毒学应答（所谓完全病毒学应答），是否应改变治疗方案？以早期病毒学应答来预测病毒学应答和耐药发生已成为临床的热点问题。现已有一定的循证医学证据证明可以依据早期病毒学应答（12周、24周或48周）与否调整优化抗HBV治疗的方案，从而达到一定时间内提高疗效，降低耐药发生可能性，即治疗路线图的概念，我们前面已提及，该路线图有其临床应用价值，只是需要完善；不同药物，不同的疾病状态和阶段，治疗路线图的应用应是不一致的。
3. 儿童乙型肝炎的治疗的策略和必要性：儿童乙型肝炎是否启动抗病毒治疗最主要的问题是全面评估利益与风险的平衡。核苷（酸）类似物长期治疗的耐药发生与安全性是儿童乙型肝炎治疗中的主要矛盾。目前，只有普通干扰素治疗方案对儿童是开放的。尽管国内也曾有聚乙二醇化干扰素治疗儿童乙型（丙型）肝炎的报道，但目前所有指南中并未予以推荐。
4. 激素撤除疗法，拉米夫定疗法脉冲及胸腺肽等免疫调节剂等在乙型肝炎抗病毒治疗中的作用及意义确需深入的循证医学研究加以规范。
5. 联合治疗：联合治疗一直是临床医师们的一种期盼。已有证据证明，两种药物的联合使用，可降低药物耐药发生[6]。联合治疗（两种以上药物在起始时同时相加使用，即De NoVo方法）以期获得相加的病毒学应答，甚至两种效应都同时出现，但至今仍无答案和标准方法。联合必然也会增加治疗费用和药物毒性也是必需考虑的。目前，临床实际中应用的口服抗HBV药物只有一类，而又缺乏长期、良好、完整的临床耐药和安全数据的现实情况下，我们怎么来选择联合方案：是核苷+核苷？是核苷+核苷酸？还是干扰素+核苷（酸）？真正意义上的联合治疗应是符合效应相加，无交叉耐药，长期安全，符合药物经济学原则的方案，这需要临床试验和研究的长期数据，恐怕更应根据患者（亚组）情况加以个体优化。
6. 应加强药物经济学的研究。在乙型肝炎抗病毒治疗过程中，每种药物及方案都有其自身的特点和价值。但必然也有其优劣。药物及方案的选择是由多因素决定的，其中，效益与成本比是重要的因素之一，特别是由于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的长期性，更需要我们强化药物经济学研究。
参 考 文 献
[1]Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: AASLD practice guidelines. Hepatology, 2007, 45: 507-539.
[2]Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, et al. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology, 2007, 45: 1056-1075.
[3]Keeffe EB, Zeuzem S, Koff RS, et al. Report of an international workshop: Roadmap for management of patients receiving oral therapy for chronic hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5: 890-897.
[4]Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et al. Antiviral drug-resistant HBV: standardization of nomenclature and assays and recommendations for management. Hepatology, 2007, 46: 254-265.
[5]Pawlotsky JM, Dusheiko G, Hatzakis A, et al. Virologic monitoring of hepatitis B virus therapy in clinical trials and practice: recommendations for a standardized approach. Gastroenterology, 2008, 134: 405-415.
[6]Lok AS. HBV treatment in dications and efficacy of approved nucleoside/nucleotide inhibitors//EASL-AASLD-APASL-ALEH-IASL Conference: hepatitis B and C virus resistance to antiviral therapies, Paris, 2008. http://www.easl.ch/hepatitis-conference.
编辑: blue 作者:丁香园通讯员
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