乙型肝炎病毒耐药管理的新观念
自20世纪90年代实施慢性乙型肝炎抗病毒治疗以来，由于不断地引入不同的新型核苷（酸）类似物，慢性乙型肝炎的治疗取得了巨大进展。从治疗的有效性和可行性上讲，现已取得根本性的突破。但我们也必须清醒地认识到，所有已经上市的抗病毒药物以及正处于研发或临床试验阶段的核苷（酸）类似物抗病毒制剂均是以持续抑制病毒复制发挥其抗病毒作用，还难以达到彻底清除病毒特别是清除HBV的cccDNA“复制模板”的作用，故这些核苷（酸）类似物的抗HBV作用均是一种所谓的“on treatment”作用。要达到通过最大限度地抑制HBV复制，从而阻止或延缓肝脏疾病的进展，预防或降低终末期肝病即肝硬化失代偿和原发性肝癌的发生这一治疗的根本目标，则需要通过“长期”治疗实现。随着长期治疗策略的实施，核苷（酸）类似物耐药产生的风险必将加大，同时，随着药物种类及其应用的增加，HBV耐药变异的形式也将增多。事实上，目前临床抗HBV治疗过程中耐药的频出已成为我们必须面对的一个严肃而重要的“临床问题”，而在临床耐药管理过程中，耐药管理时间点前移的新观念已逐渐成为病毒学家和临床医师的共识。
HBV耐药管理的必要性和现实性
十年的核苷（酸）类似物抗HBV治疗的临床实践已证明口服核苷（酸）类似物的四种特性：“有效性”即在应用时可持续地抑制HBV复制；“易行性”即这类药物均口服，每天1片，简单方便；以及“安全性”，即副作用小。但治疗过程中所出现的“耐药性”已成为影响其长期抗病毒治疗的最大“临床问题”之一。
病毒耐药是当前核苷（酸）类似物抗HBV药物长期治疗所面对的主要问题。其次，耐药还给公共卫生带来了极大的危害，耐药突变的发生从理论上讲，可能导致HBsAg α决定簇发生变异，使现有的乙型肝炎疫苗失去保护能力；同时存在拉米夫定耐药乙型肝炎病毒株的传播的可能，从而改变慢性乙型肝炎的自然史，给慢性乙型肝炎的防治工作造成困难。因此，有效地管理乙型肝炎核苷（酸）类似物抗病毒的耐药，需要规范耐药相关概念，加强监测，有效干预，才能在临床实践中避免或延迟耐药的发生。
HBV分子病毒学及复制周期与耐药应答
HBV具有一特殊稳定形式——cccDNA作为其自身复制稳定转录模板的来源，每个感染肝细胞内含5～50拷贝cccDNA。宿主的RNA聚合酶以其为模板，至少转录四种形式的mRNA，即3.5、2.4、2.1、0.7 kb mRNA，编码合成各自抗原蛋白及聚合酶，其中前基因组pgRNA3.5 kb mRNA模板，通过聚合酶的作用，逆转录合成HBV DNA的负链，再行互补合成相对应正链DNA，形成病毒子代分子，完成HBV基因组复制。而现今的所有不同类型的核苷（酸）类似物均作用于逆转录这一过程，可以以替代天然底物形式掺入HBV DNA负链中，终止其分子的继续合成、延伸，从而达到持续抑制病毒复制的作用。
病毒在复制周期的过程中，可自发出现一定比率的自发突变，现已证明，HBV的这种原发性耐药变异株可贮存于基本复制模板cccDNA中。所以，慢性乙型肝炎目前仍是一种不能被治愈（incurable）的疾病，同时，耐药的发生对于口服核苷（酸）类似物药物是不可避免的（inevitable）。更多情形是病毒受到外来的压力（宿主与药物等）诱导发生耐药基因突变，形成复制能力较弱的HBV耐药突变株。随着时间的延续，部分复制力较弱的耐药株会因补（代）偿性突变机制而成为复制力较强的HBV DNA耐药株，乃至成为一种优势耐药株。因此，HBV本身的分子生物学特征及复制周期的机制均与耐药变异及病毒学应答有直接关系。
核苷（酸）类药物耐药的分子机制及途径
目前上市的核苷（酸）类似物根据分子结构分为3类：（1）L-核苷类；（2）无环磷酸盐类；（3）环戊烷/戊烯类。这些药物的作用靶点均为HBV 聚合酶的逆转录酶区。药物的结构不同，其耐药形成的分子机制不同。HBV耐药突变机制、复制能力、适应能力、复制空间及选择性压力决定其耐药的发生及形式。
由于药物分子结构的特点，决定了同一类分子结构的药物有着相同的耐药途径和耐药发生率，如：（1）L-核苷类通过204途径发生耐药，同时这类药物耐药仅需一个位点置换，所以具有较高耐药发生率；（2）环戊烷类药物目前仅恩替卡韦上市，其耐药需要在204途径基础上额外加上184或202或250位点置换，因此其耐药发生率是目前上市的核苷类药物中最低的；（3）无环磷酸盐药物主要通过236途径发生耐药，由于阿德福韦临床应用的是非最优剂量，同时其耐药也仅需一个位点置换，所以其在治疗的初期耐药发生率较低，但在长期治疗中耐药发生率迅速增加。耐药的其他通路还有；（4）共享通路；（5）多重耐药。发生耐药突变（主要位点突变）的病毒毒株对药物的敏感性下降，但其复制能力往往也减弱。如果发生代偿突变（次要位点突变），则其复制能力得以修复。
核苷类药物耐药的临床数据
虽然通过体外实验数据可以推测药物抗病毒强度及能力，但病毒耐药的发生率及其模式只有通过临床试验和研究才能获知。此外，需要注意的是不同的监测人群、检测手段和分析方法会导致报道耐药发生率的不同。以不同的监测人群为例，目前所知的替比夫定1年HBeAg阳性和阴性患者的基因型耐药发生率分别为 11%和5%，这一数据基于检测所有经过1年治疗、HBV DNA水平仍在PCR可测范围的患者血样发现rtM204I位点置换的比例；而如果耐药检测人群针对治疗中出现病毒学突破的人群，替比夫定1年基因型耐药的发生率只有5%和3%；如果人群变为出现病毒学反弹（HBV DNA水平上升> 5 log10copies/ml）的人群，替比夫定1年基因型耐药的发生率更低，为3%和2%。现推荐全面的耐药检测应在所有治疗过程中HBV DNA处于PCR可检测水平或出现病毒学突破的患者中进行，这可能更符合临床研究的实际。
拉米夫定：拉米夫定是最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷类药物，属于左旋类核苷类似物，其耐药发生率最高。其治疗1～4年的基因型耐药的累计发生率为23%～71%。
替比夫定：同属于左旋类核苷结构的药物，其抑制HBV复制的能力强大。如前所述，在全球临床试验资料中，替比夫定治疗2年 ITT分析发现HBeAg阳性和阴性患者中因基因型耐药而导致病毒学突破的比例分别为21.6%和8.6%。但与之对照的拉米夫定组第一年（48周）突变率为10.5%，第二年（104周）为30%，突变位点204I、M204耐药混合及204/108M三种形式均有。
阿德福韦酯：阿德福韦酯由于其潜在的肾毒性，在获准上市时选择了10 mg非最优剂量，因此抗病毒的效力是目前上市的核苷类药物中相对较弱的。阿德福韦酯长期的耐药发生率目前仅有HBeAg阴性患者的数据，治疗1～5年的累计基因型耐药发生率为0～29%。
恩替卡韦：恩替卡韦在目前上市的核苷类药物中抗病毒作用最强，同时需要多个位点置换才能够产生耐药（高耐药基因屏障），在核苷类药物初治患者中的长期治疗累计基因型耐药发生率最低。恩替卡韦治疗核苷类药物初治患者1～5年累计基因型耐药发生率仅为0.2%～1.2%。
替诺福韦：在HIV/HBV共感染患者的长期研究中，大多数队列研究没有发现耐药发生。针对HBV感染的欧洲48周临床试验结果也无耐药出现。
耐药临床管理
影响抗病毒耐药的因素主要涉及到三个方面因素：病毒、宿主和药物。其中我们能够从临床上加以影响和控制的是治疗药物及方案选择和患者的选择及增强其依从性；在临床实际操作中，如主要从耐药发生及管理角度考虑，药物选择主要应关注抗病毒强度和耐药基因屏障两大因素。目前耐药管理策略主要为预防耐药和预测耐药。
1 预防耐药
预防耐药除了从初始治疗的选择着手外，还需注意：（1）明智应用抗病毒治疗，即选择合适的患者在合适的时机开始合适抗病毒治疗，包括选择合适的药物和方案；（2）避免单药序贯治疗，防止因为序贯治疗导致后续治疗疗效下降、耐药风险上升，使长期乙肝抗病毒治疗的选择受限；同时有产生多药耐药的风险；（3）避免选择存在交叉耐药的药物，限制未来治疗的选择。
2 预测耐药
近来，根据替比夫定GLOBE研究分析显示，治疗24周取得完全病毒学应答的患者，其2年治疗的耐药发生率低。选择患者，耐药发生率可降至2%～4%。由此，Keeffe等提出了治疗路线图（roadmap）概念，根据评估抗病毒治疗中的早期病毒学应答情况来指导下一步的临床治疗决策。
3 早期救援治疗
已发生耐药患者的救援治疗时间点也已前移至仅有病毒学突破，而不是已发生临床耐药生物化学突破的时间点，具体救援治疗方案见表1。
总结
口服核苷（酸）类似物在抗慢性乙型肝炎中，“有效性”、“可行性”、“安全性”已广为临床所接受。但由于乙型肝炎抗病毒治疗是一长期过程，特别是核苷（酸）类似物的“on treatment”作用特点，其耐药性已成为当前临床应用的基本问题。随着临床应用和研究的深入，耐药管理的观念也在发生变化。管理和干预的时间前移的观念来自于临床的实践而又回归指导我们临床的耐药管理。耐药管理由早期拉米夫定耐药时的继续单药使用，到发生生物化学突破明确临床耐药诊断后换用阿德福韦酯，再到加用阿德福韦酯，现已前移至发生病毒学突破时即应加药干预，即早期加药概念，再前移到近来未发生病毒学突破乃至耐药基因变异，只是早期病毒学应答不满意（即未达到完全应答标准），预测将来可能会发生耐药时，早期时间点即进行调整优化治疗方案，降低延迟将来耐药的发生，即治疗路线图预测耐药发生的概念的应用。而从临床耐药管理的根本策略来讲，将管理和干预的时间前移到抗病毒治疗的起点，在我们启动抗病毒治疗时，考虑到降低和延迟耐药发生，选择合适的药物和治疗方案进行有效的耐药预防，这或许才是临床最有效、简便、可行的耐药管理方案。
重庆医科大学附属第二医院 任红
编辑: sd 作者:丁香园通讯员
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