缪晓辉教授：病毒感染性腹泻诊治
二、病毒性胃肠炎的诊断
尽管有多种病毒可以引起急性胃肠炎，但是临床表现，包括潜伏期都十分相似（十数小时至数天不等）。急性起病，腹泻常为首发或主要症状，可有腹痛。婴儿或儿童多伴有发热、呕吐等，拒绝哺乳、哭闹，严重腹泻又未经及时补液可以有明显的脱水征，这也是非发达地区儿童病毒性胃肠炎致死的直接原因。在临床诊断方面有三点值得一提：第一，尽管病毒性腹泻多表现为水样便，但是由于胃肠病毒同样可以产生肠毒素，感染后可以表现为血便，因此不能完全根据是否有脓血做为鉴别病毒性胃肠炎和非病毒性胃肠炎的依据；第二，病毒性胃肠炎的传播主要亦是粪—口传播途径，水源污染和食物（尤其是海产品）污染等可引起暴发流行，因此要克服可能存在的一种误区，认为“食物中毒”即细菌及其毒素所为，忽略了病毒导致的“胃肠中毒”；第三，所谓“胃肠型感冒”主要是指肠病毒感染以后可同时出现全身中毒表现（出现发热、乏力、头痛等症状）和腹泻，在临床症状上有一定特点，但差异不明显，不能提供重要的鉴别诊断依据。
近年来由于血清学、电子显微镜观察技术、基因诊断技术等的普遍应用，病毒性胃肠炎的诊断已经从临床诊断、经验诊断或排除诊断法，逐步走向实验室诊断，这不仅使得治疗的特异性和针对性得到极大的增强，而且加深了对病毒性胃肠炎的认识。据统计，根据经验诊断，临床上有40％以上的急性腹泻病例不能得到确切的诊断，而在“腹泻即是炎症，炎症就要消炎，消炎就要使用抗生素”的错误认识指导下，大量的病毒性腹泻病例因为随意诊断而滥用抗生素。
电子显微镜技术尚不能普及，多用于研究和流行病学调查，但是如果从粪便或呕吐物中检出病毒，可以确诊。血清学和基因诊断技术最为常用。通过检测血清中特异性IgM 抗体可以得到病毒感染的证据，甚至可以进行血清分型。但是，由于胃肠炎病毒是自限性疾病，病程较短，因此血清检测往往不具有早期诊断的意义。有鉴于此，从患者的腹泻物中提取病毒核酸，再进行体外基因扩增（主要是PCR 技术），是最便捷、特异和敏感的检测手段。前述最为常见的胃肠炎病毒均为RNA病毒，因此在扩增程序中需要增加反转录过程。
目前国内外均有轮状病毒血清学诊断试剂盒，但是由于种种原因，尤其是不重视急性腹泻病因诊断的原因，购买和使用的单位不多，也就大大降低了包括轮状病毒性胃肠炎的确诊率。PCR 诊断试剂盒的研制要落后于血清学诊断试剂盒，但是在流行病学调查方面却普遍使用到PCR 检测技术。在基因分型研究方面的应用也十分广泛。今后我国应致力于开发胃肠炎病毒基因诊断技术。
三、病毒性胃肠炎的治疗
国家技术监督局和国家卫生部1997 年10 月出台了《感染性腹泻的诊断标准及处理原则》，对包括病毒性胃肠炎在内的各种感染性腹泻的预防和诊治等做了规范。2007 年1 月15 日，国家卫生部针对诺如病毒暴发流行可能带来的严重公共卫生问题，下发了《诺瓦克病毒感染性腹泻防治方案（试行）》，这是继SARS 和禽流感之后，针对某一种疾病下发的又一个专门文件，表明政府对危害范围广泛的病毒性胃肠炎的高度重视。这些诊治方案是我国相关学科的专家共同参与制定的，具有很强的可操作性。感染科医生应该将这些文件作为继续教育的重要内容，认真学习，提高诊治水平。以下简要介绍病毒性胃肠炎的治疗原则和注意事项。
病毒性胃肠炎是自限性疾病，一般能在1 周到10 天左右或者更短时间内自愈。有报告在少数低体重儿和早产儿感染Aichi 病毒（爱之病毒）后发展为慢性胃肠炎，但可能是感染后的胃肠功能紊乱，因此不要实施抗病毒治疗。少数研究报告认为，使用抗病毒药物治疗后可以缩短病程或减轻症状，但没有得到普遍认可。
对症和支持治疗是病毒性胃肠炎的重点治疗方法。严重脱水以及由此产生的严重水电解质紊乱是导致婴幼儿死亡的首要因素，因此，纠正水电失衡是降低病死率的主要措施。需要消除几个认识上的不足：第一，禁止口服补液。由于病毒性腹泻患者（尤其是儿童）不仅伴有呕吐，而且发病后食欲明显减退，因此常常忽略了口服补液的作用。虽然病毒感染后肠上皮细胞有不同程度的损害，但是无论是实验研究结果还是临床实践均证明，口服补充的液体在小肠大部分被吸收。第二，严格禁食。研究表明，病毒性胃肠炎患者的胃肠功能仍然具有消化和吸收功能，不需要胃肠道严格“休息”，这与渗透性和吸收不良性腹泻不同，除有严重呕吐外，无需禁食，应该进食易消化的流质饮食。第三，关于止泻药物。从病理生理和发病机制上看，病毒性胃肠炎属于分泌性和渗出性腹泻，因此不宜使用强烈的抑制胃肠蠕动的药物。但是与细菌性胃肠炎有所不同，病毒性胃肠炎的致病性不是以毒素作用为主，因此，对大量水样便的患者可以适当使用抑制肠蠕动的药物。第四，关于肠黏膜保护剂。病毒性胃肠炎是使用肠黏膜保护剂的适应证。常用的思密达含双八面体蒙脱石微粉。具有层状结构及非均匀性电荷分布，对肠道内病毒和毒素有一定固定和抑制作用，并通过与粘液糖蛋白相互结合，提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能和黏膜修复能力。微生态制剂亦有一定保护作用。第五，关于抗分泌治疗。理论上，由于病毒性腹泻大多伴肠分泌功能亢进，抗分泌治疗是有益的。最新研制的消旋卡多曲是脑啡肽酶抑制剂，有较强的抑制肠分泌功能，可以明显减少急性腹泻的排便量，是可选用的药物，但对该药的临床研究有待深入。第六，关于肾上腺糖皮质激素。严格地讲，病毒感染性腹泻没有使用糖皮质激素的指征。但是如果患儿伴有高热和其他严重全身中毒症状可以短期甚至仅使用一次至数次，不可滥用。
关于使用抗生素的问题。我国各级医务人员对腹泻病人使用抗生素治疗的现象普遍存在，是滥用抗生素的一个疾病领域。据统计，在治疗腹泻症过程中，滥用抗生素的比例超过90％！这是一个非常惊人的数字。对于明确为病毒感染者使用抗生素，不仅无益，反而有害，因为抗生素可以破坏肠道微生态平衡，有可能加重病情。另外，病毒性胃肠炎也是一类常见的医院感染，部分属于抗生素相关性腹泻范畴。可见抗生素滥用的危害性。参考文献略。
编辑: yang 作者:缪晓辉
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