丁香园通讯员采访缪晓辉教授
丁香园：缪教授您好！感谢您接受我们的采访，感染学术会议至今已经进行到了第十届，那么您作为感染病学会常委兼秘书，在历届全国感染病会议中担当主要组织者，您能否对近年来感染会议的发展状况做一个简要概述？
缪晓辉教授：全国感染病会议的规模是逐年扩大的，本次会议可以说是历年来规模最大的一次，大会学术报告的水平也在不断提高。参照国外的做法，这次感染病会议增加了继续教育课程，这对广大基层临床医师来说是一个很好的学习机会；特别值得一提的是，第十届感染病会议实际上是一次国际性学术研讨会。国际感染与肿瘤化疗协会、美国华人临床微生物协会、全球华人微生物及感染病学会也参与协办这次会议，来自美国、德国、加拿大、泰国和菲律宾，以及台湾地区的专家学者为大会做精彩演讲。
感染病会议的议题也在不断变化着，以往的感染病会议中，有关病毒性肝炎的报告内容占了绝大多数，而近年来，感染会议的内容也逐渐丰富起来，并与每年医学领域的相关重大事件相结合，比如03年的SARS，今年的手足口病等，都逐一纳入了感染病会议讨论的内容，本次感染病会议的专题报告和大会发言就重点突出了我国在艾滋病研究方面的成就，也成为了大家关注的焦点。
丁香园：感谢您的介绍，那么作为慢性乙肝治疗领域的专家，您能否给我们简要介绍一下“保肝抗炎”在肝炎治疗过程中的地位是如何的呢？
缪晓辉教授：近年来由于新的抗病毒药物的发现和疗效的不断提高，医学界对慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗的重要性的认识不断提高，但是有极少数医生有可能走向另一个极端：对于保肝抗炎治疗的重要性过于削弱。需要特别指出的是，保肝抗炎和降酶治疗实际上不能完全等同。临床上，恰恰是降酶药的使用有些过头。肝细胞受到破坏因子攻击后，血液中的转氨酶并不是完全与细胞损害程度成正比的。酶的浓度不是很高、病人没有明显的、因为酶的水平升高而导致的乏力、上消化道症状时是不要使用降酶药物的。
另外，对降酶药物的作用，大家的看法还是有分歧的。有人认为，降酶药物能够保肝；也有人认为，降酶药不能保肝，只是药物把血液中的酶的活性破坏了，因此症状也就可以减轻了，实际上肝脏里的酶还是会持续释放，因此也就出现了一旦停止使用降酶药就会出现所谓“反弹”的问题。但是，当酶释放出来，患者症状很严重，如前所述出现了因为肌肉损害而严重乏力，同时伴恶心呕吐，并影响到工作和学习时就很有必要使用降酶药，据此我们并不否认降酶药的疗效，但是对其使用要恰到好处，不可滥用。另外，在治疗肝病的药物中还有一类降黄疸的药物，这类药物的实际作用要客观对待。
其实，很多保肝药物本身就可以通过保肝抗炎、减轻肝细胞的损害而起到退黄疸的作用。退黄不要总想着利胆，还是应该从保肝方面给予更多关注。所以我的观点是，在治疗慢性病毒性肝炎时保肝抗炎也是重要的，不能有了对因治疗的措施就不需要对症和保肝治疗，任何事物都要善于把握好一个度，不要从一个极端走向另一个极端。保肝降酶要注意把握合适时机、注意个体差异、选用合适药物、使用合适剂量和疗程等。
丁香园：请您对现有保肝抗炎药给出您的评价。
缪晓辉教授：我认为目前中国医药市场上保肝抗炎药物过多，太多的药物难免良莠不齐。很多药物，尤其是植物药，连机制都不清楚，也没有经过严格的GCP临床药物试验就匆匆上市。曾经有这样的认识，以为治疗某种疾病的药物越多越好，其实这是一种悖论，恰恰相反，绝大多数情况下，治疗某种疾病的药物越多恐怕效果越是有限，保肝药可能就是例证。大家知道，大叶性肺炎，一个青霉素就全治好了（当然今天面临着耐药的问题）。所以说，药物不在多，而在于真正有效。在目前药物过多，过于泛滥的情况下，临床医生要学会选择。对于保肝药物我个人比较认同的有这样三类药物：第一，甘草酸制剂；第二，保护肝脏细胞膜的药物--多烯磷酯酰胆碱类药物；第三，水飞蓟素类等祖国传统药物。所谓认同，纯属个人用药经验，当然这种经验还是来自于病人和临床实践。
丁香园：您很认可甘草酸制剂，能简单谈谈这个药物的情况么？
缪晓辉教授：这是个老药，来自于几乎全中国人都熟悉的植物--甘草，但又不同于普通甘草，迄今为止已经出了第四代产品。第一代是粗提产品，第二代是强力宁，然后是甘利欣，第四代产品是甘美（由江苏正大天晴制药有限公司生产）。几个药之间的差异在于作用效果一代更比一代强，副反应更小。我们临床医生对某种药物的希望的是价格更低，效果好。但是对于升级换代的产品而言，结果恰恰相反，因为工艺的改变导致成本增加，价格当然是在升高的，但是综合来看，性价比还是提高了。
甘草酸制剂，我们用的第三代产品比较多，应用甘利欣的临床科室也比较多，不仅仅是感染科医生和肝病科医生用，皮肤科医生也经常使用，皮肤湿疹、皮炎等效果非常好。风湿科、肿瘤科、急救科、呼吸科（抗结核药物导致的肝脏损害）医生都在用，所以这个药物还是比较受欢迎的。从机制、效果等方面来看，这个药物得到了大家的认可。更新的产品主要是纯度更高。现在第四代产品，是三代产品的手性结构，它把甘草酸中具有激素样作用，特别是能够造成水钠潴留的成分剔除，所以对肝脏的特异性作用更强，副作用更小。我认为这是一种新的思路。我们有很多药物，比如喹诺酮类药物，就有左旋和右旋之分（相当于左右手）。氧氟沙星为左旋型异构体与右旋异构体组成的消旋混合物。
由于左旋异构体比右旋异构体的抗菌活性强百倍，所以左氧氟沙星的抗菌活性比氧氟沙星强数倍，临床使用剂量为氧氟沙星的一半，剂量减少了，药物的活性不减，那就意味着副作用减少。当然很多事情不是一加一等于二那样简单和绝对，比如甘草酸制剂的糖皮质激素样作用可能会有更强的消炎作用，在治疗某些疾病时倒不是副作用，甚至是我们治疗所需的，比如药物性肝损害可能有免疫反应在其中起作用，治疗时我们会使用糖皮质，此时，如果使用甘草酸制剂保肝，被认为副作用的糖皮质激素样作用却是有治疗意义的正面作用；当利用甘草酸治疗自身免疫性肝病时，甘草酸的糖皮质激素样作用也是正面的而非负面作用。
临床上，皮肤科医生更愿意使用甘利欣，而且往往对那些存在自身免疫因素的皮肤病更有效，应该就是因为其中有糖皮质激素样的作用。我有两个风湿性关节炎的例子，在治疗类风湿性关节炎的过程中，强的松用到40毫克左右以后逐渐减药，降至5毫克时，症状就出现了，这时我就对其使用了甘利欣，利用其糖皮质激素作用，结果即使是5毫克强的松疼痛症状也能被控制。但是，糖皮质激素样的作用并是对所有肝炎有益，比如慢性病毒性肝炎，我们希望患者的免疫能力更强一些，糖皮质激素样作用就是不利的，当使用甘草酸制剂保肝时，就应该选择第4代产品。再说说甘草酸制剂的盐皮质激素样作用，一个尿崩症患者恰好患了肝炎，如果使用甘草酸制剂，那么盐皮质激素样作用却是求之不得的。所以，对一个药物的评价，要从多方面、多角度地考虑，尤其要要结合病人本身的情况。各代甘草酸制剂，每一代都有自己的特点，各有千秋，各有优势。医生要熟悉药物的特性，脑子要清楚，要把药物的正反两面的作用都搞清楚，这样的医生就是善于“驾驭”药物的医生，是好医生。
丁香园：感谢您如此详尽的讲解，那么，不知你是否浏览过丁香园网站，您是否能给我们的广大网友一些寄语？
缪晓辉教授：我非常熟悉这个网站，很多丁香园的常客经常到中华医学会感染病学会网站来访问，我也去看过，但去得不多。总的感觉是一个很好的网站，讨论问题很深入。我估计参与讨论或者活跃在丁香园的会员大多比较年轻，因此我的建议是，网友们在讨论有争论的问题时候，要多从实际出发，因为很多时候，理论的东西要随实际情况的变化而变更，不要太绝对化，不要太“书生气”；
另外，回答患者的问题是要注意方式方法，患了慢性乙型肝炎的病人，往往心理压力很大，我们更多地要用有说服力的语言给他们以鼓励，这对治疗也会有很大帮助。特别需要提醒的是，有些个别的、令人沮丧的研究结果不一定非得对病人讲得明明白白，因为那些不好的结果事实上不是发生在所有病人身上，但是病人只要知道了就立即套用在自己身上，这一点与临床上的告知并不矛盾，因为你回答的病人并不是找你看病，不过是了解常识而已。还有就是年轻的医生会员们要脚踏实地，不要忽视简单的医学问题，比如我在这次感染病会议上被安排在继续教育部分讲课，内容是病毒性胃肠炎，可别小看这样一个常见病，我们很多医生对它的认识还是有不少误区的，谁能够把“小小”胃肠炎研究透彻了应该是很了不起的。
丁香园：感谢缪老师接受我们的采访。随时欢迎您来丁香园做讲座，也希望您精彩的言论可以给更多的临床医生带来帮助！
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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