翁心华教授：抗生素相关性腹泻
【指南】
美国感染性疾病协会和美国医院流行病学协会（SHEA）已经公布了检测艰难梭菌毒素的指南（表3）。美国感染性疾病协会，SHEA和疾病预防控制中心都已经颁布了治疗指南。所有指南都提倡甲硝唑作为一线治疗方案，口服剂量为每天三次，每次500mg，或者每天四次，每次250mg，维持治疗10天。抗肠蠕动药物应该避免使用，因为它们可能是促进毒素在肠道内贮留。SHEA 颁布的控制医院和长期护理机构感染的指南归纳在表4。发生感染爆发时需要限制抗生素的使用，尤其是克林霉素。
表3 艰难梭菌毒素检测方法使用指南
表4 控制医院内和长期护理机构艰难梭菌感染的指南
【结论和推荐】
对于所有正在接受或最近刚接受过抗生素治疗的患者，当出现不能解释的腹泻时，应该考虑到艰难梭菌感染的可能性。诊断方法主要基于实验室能够提供的不同类型的检测手段。经常使用的酶免疫方法可以检测毒素A 或者毒素A 和B，能够同时检测毒素A 和毒素B 的酶免疫法可以避免那些感染了只产生毒素B 的菌株的患者产生假阴性结果。
对于一个有抗生素相关腹泻的患者，决定是否需要继续使用，改变或是停用抗生素主要取决于症状的严重性，艰难梭菌感染的可能性，以及进一步抗生素治疗的必要性（见表5）。许多由艰难梭菌感染引起的肠道疾病的患者对停用引起腹泻制剂的方应都很好。这种方法不会导致感染的复发。在前面描述的病例中，我会停用引起艰难梭菌感染的抗生素的治疗。如果有结肠炎或者严重腹泻，或者不能停用引起腹泻制剂，或者停用后仍然不能有效改善腹泻，那么推荐采用10 天疗程的甲硝唑或者万古霉素。虽然甲硝唑可以通过静脉给药，但还是应该尽量使用口服制剂。即使会出现复发，大多数的患者对治疗都有效。在前面的病例中，如果患者检测艰难梭菌毒素结果是阳性，由于她的症状严重，应该采用甲硝唑治疗。对艰难梭菌毒素的检测进行随访是不提倡的，因为结果往往会带来误导。
表5 治疗艰难梭菌毒素感染相关的腹泻和结肠炎
如果一个可能是艰难梭菌引起的肠道疾病的患者，症状一直持续，但检测艰难梭菌毒素的结果却是阴性，那么应该采用不同的诊断方法重复检测，并且要扩大包括其他致病原因的检测方法，或者采用经验治疗。重复检测可以稍稍提高诊断的敏感性。对于严重感染病例但艰难梭菌毒素检测时阴性的患者，合理的方法是检测各种肠道致病菌，包括葡萄球菌和沙门氏菌。治疗上面这些致病菌的抗生素与治疗艰难梭菌感染的抗生素是不一样的。在一个高度怀疑毒素检测结果真实性的患者中，应用推荐按照艰难梭菌感染进行治疗。如果缺乏对甲硝唑的应答反应，同时艰难梭菌检测阴性的患者，应该强烈怀疑其他诊断的可能性。
编辑: yang 作者:翁心华
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