卢洪洲教授：艾滋病合并结核的治疗进展
注：文字内容来自会议光盘
上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 卢洪洲
艾滋病是目前结核感染的最重要危险因素，也是防治结核的重要环节；其他可引起免疫下降的疾病，如糖尿病或激素治疗等，也是结核感染的危险因素；年龄也被考虑为独立的危险因子之一，除了接触史较长外，还可能与免疫力低下有关。肺结核诊断通常是胸片发现可疑，结合临床表现，如咳嗽（超过3 周）、咯血、胸痛或呼吸困难，有不明原因性发热或结核菌素实验阳性；成人锁骨上方或后方出现结节性渗出表现（经典部位，多在肺尖部），高度提示继发性结核的可能；肺中部或下部出现渗出病灶，若症状高度可疑或有接触史，也应高度怀疑。
检查主要包括胸片、痰染色和培养及结核菌素实验。假如胸片表现非常典型（上肺叶有空洞），并有高危因素，这时也要求进行痰染色和培养，但结核菌素实验可省略。痰镜检发现杆菌只是初步诊断，确诊还需培养或分子学检测。培养结果往往需3 周以上，快速分子检测时间较短，只需几天。另外，快速分子检测还可检测基因变异情况以及对利福平的耐药情况。培养阳性者也需常规检测对异烟肼、利福平和乙胺丁醇的耐药性，但结果通常需8 周之后。
干咳患者可用高张生理盐水雾化取痰，或在纤维支气管镜下进行气管灌洗；有渗出者建议采用镜下取组织活检，进行培养、组织学或分子学检测。在标本不易获取的情况下胃洗液诊断阳性率比较高，但多用于婴幼儿；结核杆菌虽是革兰阳性菌，但有时不易着色，因此标本多采用Ziehl-neelsen抗酸染色或 Kinyoun 抗酸染色进行常规镜检，另外也可荧光染色进行荧光显微镜检查。
皮肤菌素实验
结核菌素实验（TST，Mantoux 或PPD -纯蛋白衍生物）也是常规检测之一，尽管它只是检测潜伏性或活动性结核感染的一种方法，而并非是急性发病的确诊手段。标准剂量是PPD5 个单位溶成0.1 毫升，注射于前臂掌侧，要注意是皮内注射而并非皮下；阳性表现为硬结或红斑（水泡或风团），需在注射48～72 小时后测量直径；直径≥10mm 时，表明已感染结核但处于非活动期；艾滋病、陈旧结核或有密切接触史者，直径≥5mm 可考虑阳性；无危险因素者，需＞15mm 才考虑阳性；发热、艾滋病（尤其是CD4＋T 淋巴细胞数＜200/uL）以及重症者可出现假阴性。
另外有研究发现，体外血液淋巴细胞接触结核特异性抗原后，可以产生γ 干扰素，对此正在研究将此作为一种新的检测方法，并且有可能代替皮肤菌素实验。艾滋病早期结核也可发病，出现相应的临床表现；血行播散型结核相对较重，可同时出现复合菌感染的表现。患者的CD4＋T 淋巴细胞数≥200/uL 时也可患结核，相对比，CD4＋T 淋巴细胞数＜50/uL 时多应考虑鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterial Avium Complex，MAC）引起（排除结核暴露因素），该菌不具有传染性。
治疗
体外实验表明，HIV 患者体内的结核杆菌对常规的抗结核药物反应良好。但多重耐药结核除外，因为抗耐药结核的药物通常毒性较大，而且效果较差。建议选用敏感药物，疗程持续6～9 个月；若治疗前痰培养连续3 次培养均为阴性，可将疗程缩短至6 个月；若治疗2 个月后，培养仍为阳性，需治疗9 个月。HIV 患者的皮肤反应≥5mm 时，建议进行预防治疗。
应用常规抗结核治疗方法，但疗程应适当延长。抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间存在相互作用及配伍禁忌。
治疗药物：异烟肼（H）、阿米卡星（A）、利福平（R）、利福喷汀（L）、乙胺丁醇（E）、对氨基水杨酸钠（PAS）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）。
药物剂量、用法及主要毒副反应见表1。
化疗方案 （列举2 个初治常见化疗方案如下，更多治疗方案见国家结核病防治指南）：⑴ 2HRZE/ 4HR：强化期2 个月，H、R、Z、E 每日1 次；继续期4 个月，H、R 每日1 次。⑵ 2H3 R3 Z3 E3 /4H3 R3：强化期2 个月，H、R、Z、E 隔日1 次；继续期4 个月，H、R 隔日1 次。
预防
指征：艾滋病病人不是必须进行结核病的化学药物预防，当病人的CD4+ T 淋巴细胞计数＜200/mm3 时可进行预防性化疗。其方案是：⑴ 异烟肼+利福喷汀，连续服用4～6 个月。⑵ 异烟肼，连续服用12 个月。
非结核分枝杆菌感染
诊断非结核分枝杆菌感染的临床症状与活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。确诊：血培养、痰培养、支气管肺组织活检、痰支气管冲洗物培养检出非结核分枝杆菌。
治疗鸟分枝杆菌感染的治疗：首选治疗方案为克拉霉素（每次500 mg，每日2 次）或阿奇毒素（600mg，每日1 次）+乙胺丁醇（15 mg/kg，每日1 次），重症病人可同时联合应用利福布汀（300 mg，每日1 次））或阿米卡星（10 mg/kg，肌内注射，每日1 次），疗程6 个月。替代治疗方案为利福布汀（300 mg，每日1 次））+阿米卡星（10 mg/kg，肌内注射，每日1 次）+环丙沙星（每次750 mg，每日2 次），疗程6 个月。
预防艾滋病病人不是必须进行非结核分枝杆菌病的化学药物预防，当CD4+ T 淋巴细胞＜50/mm3时，可进行预防性治疗，以减少发生播散性鸟分枝杆菌感染的的概率。方案是克拉霉素每次500 mg，每日2 次；或阿奇霉素每次1200 mg，每周1 次。如病人经HAART 治疗使CD4+ T 淋巴细胞增加到＞100/mm3并持续6 个月以上时，可停止预防用药。
编辑: yang 作者:卢洪洲
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