赵连三教授：乙肝病毒感染的性/生殖途径传播的若干问题
4 全民接种乙型肝炎疫苗是最好的预防措施
性行为涉及多种方式的身体接触和体液交换，例如性交（插入阴道或插入肛门）、口交（口—生殖器接触）、口对口接吻等。HBV 不仅存在于感染者的阴道分泌物或精液内，还可存在于唾液中。有学者做过这样一个研究，用含HBsAg 的精液注入阴道[10]，或用HBsAg 携带者的唾液皮下注射[11]均可使长臂猿受到实验性感染。因此，佩戴阴茎套性交并不能确保可以阻断HBV 的传播。上述调查结果还显示，在性生活频繁的单身男女中，近1/4 的人在进行阴道性交时不使用避孕套，而在进行口交时从不采取任何防护措施者则达71％[6]。虽然也有所谓的“口交专用安全套”，但由于使用不便，很少被行为者所接受。因此，在我国这些HBV 感染高、中度流行地区积极推行乙型肝炎疫苗的全民普种，不失为一个有效可行的干预措施。
5 HBV 感染垂直传播阻断的现状与问题
HBV 感染后慢性化的概率与感染者受感染时的年龄相关。例如，成年人感染后发展成为HBV 慢性携带者的比例仅占5%左右，而1 岁以内婴儿则高达70%～90%。据估计，我国慢性HBV 感染者约有半数是通过垂直传播的。因此，HBV 感染垂直传播的严重性日益受到重视，并已在临床受到多种医学干预措施进行阻断，但其中的某些方面仍存在较大争议。
HBV 感染垂直传播主要是指在孕育过程中，携带HBV 的女性或男性将HBV 传播给其子女。垂直传播包括母婴传播和父婴传播。垂直传播的途径涉及：①宫前感染：经受染的卵子（或精子）将HBV传播给胚胎。其中，精子传播是HBV 感染父婴传播的途径[12-13]。不过，宫前感染的实际流行病学意义尚待进一步研究。目前，一些学者完全否定父婴传播的实际存在，而有的学者则认为父婴传播的风险相当高，这两种说法目前均缺乏循证医学证据的支持。因此，对HBV 感染父婴传播进行系统地流行病学研究十分必要，并应在此基础上探索可能的干预措施。②宫内感染：宫内感染主要发生于妊娠晚期，其机制可能涉及妊娠晚期胎盘老化受损，孕母血液中的病毒突破胎盘屏障进入胎儿的血循环。③产程感染：指分娩过程中，新生儿皮肤黏膜有微小创口，暴露于含HBV 的母血或分泌物中而受到感染。④出生后感染：新生儿因接受HBV 感染者母乳喂养及与患者密切接触而受到感染[14-17]。
对新生儿联合使用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗，已成为阻断母婴传播的重要措施，有效率可达95%，但仍有5%未能获得有效保护[18]。为了完善现有的阻断措施，有必要对失败的原因进行深入研究。目前普遍认为，HBV 宫内感染是新生儿HBIG 和乙型肝炎疫苗联合免疫阻断失败的重要原因之一。为此，一些学者在妊娠晚期（即第28、32 和36 周）给传染性强的孕妇肌肉注射HBIG 200～400 IU，共3 次，以阻断宫内传播。但有学者从理论上推测这一方案无效，其依据是孕妇使用的HBIG 剂量太小。不过近十余年来，对孕母加用HBIG 的方案已被国内很多学者应用并报道有效[19]。
产生分歧的另一个原因是对HBV 感染母婴传播和父婴传播的环节和机制迄今尚缺乏深入的了解，对宫内感染的发生率和风险性也认识不足，仅满足于现行阻断方案的95%总体成功率，未再作进一步研究。事实上，现有宫内感染研究报道的临床设计多数不够严谨，未按孕妇传染性的强弱进行分层观察，再加上规范的宫内感染诊断指标尚未制订，使实际发生的宫内感染率和计算出的阻断有效率产生重大偏倚，引起无谓的学术纷争。
此外，对于乙型肝炎产妇新生儿的喂养，一些学者主张，只要对新生儿采取了免疫保护措施，便可不加区别地让产妇哺乳。不过，尽管母乳与奶粉相比有更多的优点，但面对乳汁感染可能存在的风险，在优质婴儿奶粉已能较好地满足孩子健康需求的情况下，仍有必要视具体情况与新生儿父母进行利弊权衡讨论，以便采取最优化的决策。事实上，门娅玲等[20]证明，HBV DNA 高复制状态产妇的乳汁具有传染性，当产妇血清HBV DNA 拷贝数≥105 拷贝/ml 时，乳汁HBV DNA 的阳性率高达97.4%。
有人主张对HBV DNA 复制活跃的孕妇试用拉米夫定，以便降低母婴传播率。但这种做法存在安全性问题，拉米夫定厂商已在其使用说明书上注明“妊娠期间一般不应使用”，而且已出现女性患者服用拉米夫定期间受孕并分娩出畸胎的个案。
总之，对HBV 感染垂直传播的阻断是一项系统化的诊疗路径，涉及HBV 传播途径的每个环节，包括妊娠前后降低患者（女方、男方或双方）的传染性，选择乙型肝炎孕妇的分娩方式，新生儿实施HBIG 和乙型肝炎疫苗联合免疫的时机、剂量及程序，以及乙型肝炎产妇是否可以母乳喂养等诸多方面的问题。同时，还必须对患者HBV 感染状况和夫妇生育能力进行评估，并结合其他相关因素来权衡利弊，最终在个体化的基础上确定生育的时机和孕育过程中医学干预的方案，但这还有待于按随机双盲对照原则实施的多中心临床研究。
编辑: yang 作者:赵连三
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