郑树森院士：我国肝移植现状与展望
二、肝移植的未来
40 年来，肝移植已成现实，并发展成为常规性的治疗方法，无论在基础理论还是在临床技术上均获巨大成功。展望未来，肝移植领域内仍有许多需要加以研究和解决的问题。
(1)供肝来源问题：随着肝移植效果的不断提高，肝移植的适应征也在不断地变化和扩大，供肝来源日趋紧张。为缓和这对矛盾，如何扩大供肝来源是世界移植学界共同关心的问题。除了目前许多西方国家大力宣扬立法脑死亡概念，鼓励器官捐献外，亚洲国家也有可能突破传统和宗教的束缚，建立脑死亡的立法体系，成立国家或地区性供受体网络中心，扩大尸肝的来源。轻度的脂肪肝、老年性供肝等边缘性供肝正得到越来越有效的利用，也扩大了供肝的来源。劈离式肝移植术、活体肝移植也为缓解尸肝供应不足的问题作出了很大的贡献。在确保供体完全安全的情况下，大量开展活肝移植是将来肝移植发展的趋势。异种肝移植尚不能成功地应用于临床，主要问题是免疫排斥，如何解决异种移植的免疫排斥是问题的关键。随着分子生物学的发展，基因治疗应用于肝移植也初见端倪。把相关基因导入异种供体，或者在异种供体内敲除某些基因，使供肝的相关抗原暴露减弱，下调受体的免疫功能，必将促进供肝的免疫耐受，从而使异种肝移植成为现实。对干细胞和组织工程学研究的发展，使干细胞培育发展成人造肝脏成为可能。英国纽卡斯尔大学研究人员最近首次成功利用从婴儿脐带血中提取的干细胞培育出人类肝脏组织，造出一个直径不超过2.5 厘米的“迷你肝”。虽然这种“迷你肝”还不能用于肝移植，但是相信在可以预见的未来，可以培育成功完整肝脏以供移植之需。
（2）免疫耐受问题：CsA 的问世有力地推动了肝移植及其他器官移植的成功开展，使肝移植由实验阶段进入临床试用和发展阶段。近年来，FK506 的出现又大大的提高了移植器官和受体存活率，但是，全身免疫抑制剂的应用又带来了一系列相关的副作用，如何进一步开发新一代的免疫抑制剂，即在保持控制免疫排斥反应的同时，大大降低对机体全身免疫功能的抑制是肝移植今后发展的众望所在。基因治疗已在体外和动物实验上有了初步的结果，生物或物理载体携带编码相关蛋白的DNA，导入移植细胞或移植器官内，使之在局部产生相应的抗排斥蛋白质，从而使抗免疫排斥反应局限于移植细胞（器官）的局部或诱发免疫耐受，避免了对全身免疫系统的干扰。未来对同种或异种肝移植的免疫治疗研究很可能采用基因转化技术向供体插入由DNA 编码的主要组织相容性抗原复合物，补体结合或非活性蛋白以及重组抑制细胞激素之相关基因，从而诱发免疫耐受，降低排斥反应。
（3）原病复发的问题：病毒性肝炎和肝癌肝移植术后均面临着原病的复发问题。对此研究较多的是肝移植术后HBV 的再感染。通过HBIG 和拉米夫定甚至更新一代的核苷类似物的应用，肝移植术后乙肝的复发已经降低至我们可以接受的水平。但是肝移植术后HCV 再感染的研究却远远还没有达到令我们满意的程度。更使我们感到迫切的是，超出Milan 标准的肝癌肝移植患者术后还是有很高的肿瘤复发率，目前对减少复发率的措施仅仅局限在严格地选择肝移植的适应证，这样不可避免地将很大一部分病人拒绝在肝移植的门外。在肝癌肝移植术后，我们也还没有建立一整套行之有效的预防复发的临床方案。索拉非尼等新型抗肿瘤药物的出现，是否可以减少或预防肝癌复发，也值得研究。
（4）移植肝慢性失功的问题：美国UNOS 公布的全球脏器临床移植长期存活结果显示，在良好的组织配型和规范化长期免疫抑制情况下，仍有20%～60%的移植脏器在5 年内不明原因发生慢性移植物失功（Chronic Graft Dysfunction，CGD）而失去功能。慢性移植物失功已成为影响移植物和移植病人长期存活和生活质量的最大障碍，是21 世纪世界器官移植的前沿研究课题之一。国内外CGD 研究已30 余年，但机理仍然不明。预防移植肝慢性失功，可以使一个宝贵的供肝得到长期充分有效地利用，不仅延长了病人的存活时间，也在一定程度上节约了供肝。
我国肝移植起步并不算晚，早在20 世纪70 年代就曾尝试原位肝移植，但因客观条件和技术水平的限制而未取得成功，因此我国的肝移植工作在整个80 年代都没有继续开展。90 年代后肝移植又掀起了第二次浪潮，肝移植数量剧增，移植效果接近国际先进水平，积累了较丰富的经验。21 世纪以来，我国肝移植迅猛发展，每年肝移植数量已仅次于美国，但我们仍然必须认清国内外的差距，学习国外的先进技术和经验，加倍努力，埋头苦干，使肝移植能造福于更多的晚期肝病患者。
编辑: yang 作者:郑树森
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