孙子林教授：糖尿病患者的教育管理与血糖控制
孙子林教授
2008年10月15日，由东南大学附属中大医院内分泌科主任孙子林教授发起，中大医院与德国乌尔姆大学医学院共同举办了“中德糖尿病与心脏病康复学习研讨班”。
孙子林教授介绍，举办这个研讨班的目的就是为了将国外先进的运动与康复理念和技术引入中国，让患者受益。这个培训推广项目由德国学术交流服务中心以及联邦政府经济合作与发展部提供支持，通过培训，将国外发达国家医疗机构中广泛开展的疾病康复治疗逐步在国内推广。
从2005年开始，中大医院在借鉴国外糖尿病人教育方式的基础上，结合中国国情加以改进，率先创办了“糖尿病自我管理培训学校”，近3年来先后举办了数十期自我管理培训，经过自我管理培训的糖尿病人血糖达标率达到了85%以上，远远高于全国平均水平。
“5＋1”糖尿病防治新模式
孙子林教授说，不同的疾病谱有不同的诊疗模式。糖尿病是一种慢性终身病，具有“病程长、不传染、可控制、无法根治”等特点，患者病情控制的好坏并不完全取决于医疗水平的高低以及使用药物的多少，更多依赖于病人的密切配合和自我管理。
然而，绝大多数的糖尿病人没有得到很好的控制——手中缺少自我管理的实用技能，不重视自身病情控制，对糖尿病的认知度很低，对糖尿病的危害认识不足，难以长期约束自己做到合理的治疗、监测、饮食和运动，以致糖尿病人血糖、血压、血脂等指标达标率过低。目前最重要的是必须让患者学会自我管理的技能。
孙子林教授说，德国的糖尿病发病率高于我国，但是德国糖尿病人对自我管理十分重视，每逢周末很多糖尿病患者便开始住进医院，接受系统的教育和自我管理的专业培训，这一点对当时在德国乌尔姆大学医院留学的孙子林来说启发很大。2005年，他刚从德国学成归来，第一件事情就是筹办了“中大医院糖尿病自我管理培训学校”，开始推广国外糖尿病先进的教育模式，由专业人员的协助，让病人承担一定的疾病防治任务，在自我管理技能指导下进行自我保健，包括心理调整、饮食控制、适度运动、合理用药、血糖监测等。除上课学习外，学员还可以享受与住院病人同等的待遇，利用课余时间接受系统检查和治疗。另外，培训期间，中大医院还有专职的营养师传授糖尿病病人膳食及有关药膳的制作方法。接受培训的患者均表示，培训对日常生活指导性与实用性都很强，非常有价值。
中大医院的“糖尿病自我管理培训学校”的良好成效已经引起了国内外同行的关注。2008年8月，国际知名糖尿病教育管理专家、美国明尼苏达大学国际糖尿病中心罗杰•马兹教授一行，来到中大医院内分泌科糖尿病自我管理学校参观，并与孙子林教授等人就糖尿病人的教育与管理进行了深入交流。
中外交流（左一为孙子林教授）
三个方面增加患者依从性
孙子林教授笑谈，人都是有惰性的，对于糖尿病患者，长期严格要求自己、规避各种危险因素是比较困难的。所以，医生可以从三个方面下手来增加患者的依从性。一是重复告知糖尿病各种危险因素，不断强化和刺激患者；二是重视教育的技巧，利用一些寓教于乐的教育载体，比如图谱、健身体操等，让糖尿病教育多样化、个体化，提高患者的兴趣；三是选择合适的技术，比如选择疼痛刺激小、采血量小的血糖仪，消除他们监测血糖的恐惧。这些方式都可以增加患者的依从性。
75%糖尿病患者死于大血管病变
糖尿病的并发症主要可分为大血管和微血管并发症两大类，微血管病变是糖尿病特有的，但是大血管病变更值得重视，因为有75%的糖尿病患者是死于大血管病变的。
糖尿病患者伴发心血管病变很常见，这类患者用药选择就有不少注意事项。目前来说，噻唑烷二酮类、二甲双胍类都是可选的，都具有一石多鸟的作用；另外，欧美数据显示，减肥药利莫那班也具有心血管危险因素的干预作用。
Why：格列奈类没有进入EASD与ADA新近出台的共识？
孙子林教授并不认为这是对格列奈类药物的否定，毕竟这个药物还是比较新的，目前尚没有足够的循证医学数据来说明其有效性和安全性，他认为，一个善于学习的医生不会被指南所困扰，而是应该结合病人的实际情况来制定治疗方案。
总体来说，他还是比较看好这个药物，因为格列奈类药物是一种新型促胰岛素分泌的药物，起效快，作用时间短。格列奈类有几个重要的特性。与磺酰脲类药物相比，格列奈类药物具有“快开-快闭”的特性， “快开”作用模拟食物引起的生理性的第一时相胰岛素分泌，有效降低餐后血糖，“快闭”作用不会引起基础或第二时相胰岛素分泌的升高，可预防高胰岛素血症，改善胰岛索抵抗，这种“快开-快闭”的特性，起到模仿生理性胰岛素分泌的作用，可防止对B细胞的过度刺激，有保护B细胞的功能。
另一特点为促分泌作用具有葡萄糖敏感性，即在空腹状态下服用药物，仅仅使血中胰岛素和葡萄糖水平发生较轻微的变化，不会引起低血糖风险。
而且，新一代的那格列奈类产品“米格列奈”对胰岛B细胞钾通道有着更加高的选择性，在较高浓度下也不会关闭心脏和骨骼肌上的钾离子通道, 即使心肌受损后也不会影响心肌功能，因此就这点而言，它比其它降糖药物更适于糖尿病合并冠心病患者，也比格列本脲和格列美脲更为安全。
新的证据还显示，格列奈类还具有降低血脂、对抗动脉粥样硬化的发生发展、降低心血管事件发生率、抗氧化应激和抗炎作用，甚至可以抑制二肽基肽酶，间接促进GLP-1的降糖作用，提示以后那格列奈与肠促胰岛素可能会联合使用用于2型糖尿病的治疗。
也就是说，这类药物能够兼顾有效性和安全性。
孙子林教授简介：
孙子林，男，44岁，主任医师，教授，博士生导师。1986年本科毕业于原南京铁道医学院医疗系，1999年研究生毕业于原南京铁道医学院内科学专业，并获硕士学位，2005年在德国Ulm大学获取医学博士学位，2006年中国药科大学获理学博士学位。
现任东南大学中大医院/临床医学院副院长。欧洲糖尿病学会会员、中华医学会糖尿病学分会委员、中国微循环学会理事、中国中西医结合学会内分泌专业委员会委员、中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员、江苏省中西医结合学会理事、江苏省中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员、江苏省医学会微循环专业委员会副主任委员、江苏省和南京市内分泌学会副主任委员，《中国糖尿病杂志》、《中华健康管理杂志》、《江苏医药》、《现代医学》等杂志编委或特邀编委。
业已发表论文100余篇，其中核心期刊和SCI引用论文60篇以上。获省部级科技进步奖3项，江苏省卫生厅新技术引进奖2项，主编或参编专著9部。完成国家和省部级科研项目7项。
研究方向：糖尿病慢性并发症发病机制及其干预策略，糖尿病教育和管理模式。
编辑: xiaoyan 作者:丁香园通讯员
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