徐世元：脊麻-硬膜外联合麻醉剖宫产低血压原因分析
近年对脊麻-硬膜外联合麻醉所致低血压，及由其引起的母体循环功能不全甚至死亡、恶心、呕吐、眩晕等不舒适感；新生儿低氧血症、酸血症、神经学损伤、降低Apgar评分，已引起高度关注。其关键为剖析低血压的主要原因，进行目标性有效防治。第一部分仅分析脊麻-硬膜外联合麻醉剖宫产所致低血压的原因，包括对脊麻-硬膜外联合麻醉致产妇低血压腔静脉及主动脉受压机制的再认识；缩宫素(oxytocin)在引起或加重产妇低血压中的作用；交感神经阻滞机制；产科低血压判断标准及其意义。第二部分脊麻-硬膜外联合麻醉致产妇低血压防治方法分析与筛选适时再投稿。其目的提高此类特殊病人的麻醉质量，减少低血压的危害有所裨益。
Riley等于1995年首先研究比较脊麻(spinal anesthesia，SA)与硬膜外麻醉用于剖宫产的优势，并表明单次脊麻(single-shot spinal anesthesia，SSS)起效快、阻滞效果完善、产妇满意率高、费用低。此后数年，类似研究均得出相同结论，SSS或脊麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSE)在欧美迅速展开。由于其较全麻大幅度减少或避免胃内容物误吸、气管插管失败所致的产妇死亡率及新生儿相关并发症，将SSS或CSE应用于剖宫产的比例数年间上升至90%以上，英国产科麻醉指南明确提出，已留置硬膜外导管行分娩镇痛者，全麻剖宫产比例应＜3%。但近年对脊麻所致的低血压，及由其引起的母体循环功能不全甚至死亡、恶心、呕吐、眩晕等不舒适感；新生儿低氧血症、酸血症、神经学损伤、降低Apgar评分，已引起高度关注。如何发挥SSS或CSE的优势，其关键为如何有效防治SSS或CSE所致的低血压。因而近年较多学者对SSS或CSE应用于剖宫产所致低血压的发生机制、预防方法的选择与效果、容量治疗及血管活性药物应用策略进行研究；鉴于国内对此并发症轻预防、治疗方法单一的现状，本文对近年来的相关研究进行分析，以求对产科麻醉有所裨益。
一、对SSS或CSE剖宫产所致低血压发生机制的再认识
对SSS或CSE致产妇低血压机制的研究现状及新的学说进行分析，为筛选关键或重要的防治方法提供理论依据。
(一)对SSS或CSE致产妇低血压腔静脉及主动脉受压机制的再认识
Holmes于1959年首先提出椎管内阻滞麻醉致产妇低血压与腔静脉受压有关，该学说及相应的临床防治措施沿用至今。目前在相关教科书中仍以此学说为基础明确阐明其处理策略与理论依据。
1. 心输出量(CO)变化与胎儿及子宫压迫下腔静脉的关系
传统观念认为，在椎管内阻滞麻醉下行剖宫产，胎儿及子宫直接压迫下腔静脉，静脉回心血量急剧减少，CO下降，是血压降低或仰卧综合征的主要因素。依据此学说所采取的基本治疗方法为：①左侧斜卧位，15°～30°，以减轻或解除对腔静脉的压迫；②下肢抬高或绑扎弹力绷带，迫使腔静脉受压后潴留于下肢的血液回流；③在椎管内阻滞麻醉操作前于上肢静脉快速进行麻醉诱导期高容量液体治疗，以增加静脉内容量及回心血量。但分析近年的相关研究报道，对此传统观念提出明确歧义。
(1)应用染料稀释法监测CO，产妇出现血压下降或仰卧综合征由左侧卧位变换为仰卧位，其CO最多仅减少12%，平均减少6%；采用多普勒技术比较产妇仰卧位改变为左侧斜卧15°CO的变化，平均仅减少6%。临床研究表明，椎管内阻滞麻醉下产妇出现的血压下降或仰卧综合征并不完全由胎儿及子宫压迫下腔静脉减少CO所致。
(2) 在椎管内阻滞麻醉前于上肢静脉快速输入晶体或胶体液，代偿因受子宫与胎儿机械性压迫下腔静脉潴留于下肢的血液量，以通过此途径间接增加CO。40余年前Wollman经临床研究取得治疗效果，但此后再无作者重复出相同研究结果。因此椎管内阻滞麻醉下潴留于产妇下肢血管内的血液并非主要由胎儿及子宫机械性压迫下腔静脉所致，应与交感神经阻滞引起血管扩张相关性更密切。
(3) 采取机械性手段挤压下肢血管(如抬高下肢或绑扎绷带等)，迫使腔静脉受压后潴留于下肢的血液回流，以增加CO，但至今并未证实此类防治措施具有确切效果。
2. 不同体位与腔静脉及主动脉受压引起产妇低血压或仰卧综合征的关系
传统观念认为椎管内阻滞麻醉后产妇发生低血压甚至仰卧综合症，其主要原因为腔静脉与主动脉两者其一或同时受压所致。因而行椎管内阻滞麻醉后常规改变仰卧位体位，采取不同的侧卧位，倾斜位等，多数取左倾斜位(left tilted position)，试图解除子宫及胎儿对腔静脉、主动脉的压迫。但对改变体位在防治产妇低血压或仰卧综合征中的作用，至今尚无一致意见予以肯定。鉴于各种倾斜位( tilted position)或侧卧位提高并发症发生率：①坐骨神经受压，增加其发生神经病理学改变的机率；②不利于手术操作；③由此增加母体损伤的发生率；④体位改变延长手术时间；⑤因此致发生脓毒血症(sepsis)的风险增加；⑥其它并发症增多，如空气栓塞等，近年对椎管内阻滞麻醉后产妇是否常规采取侧卧位或倾斜位发生争议。
1959至2008年期间，进行相关研究的学者先后采取三种策略比较不同体位对产妇低血压或仰卧综合征的防治作用。其分别为：①仰卧左或右倾斜位(left or right tilted supine position)与完全左侧位(full left lateral position)比较；②侧卧位、仰卧倾斜位与完全仰卧位比较；③不同局部楔入(different location of wedges)体位垫或右倾斜位与左倾斜位比较。分析相关研究结果，基本证明采取不同体位并未减少椎管内阻滞麻醉后产妇低血压或仰卧综合症的发生率，依靠单一调整体位的方式不能有效防治此类并发症[5,7]。
Cluver等分析17个研究包含683例产妇、8种体位，比较其防治椎管内阻滞麻醉后低血压或仰卧综合症的效果。8种体位分别为：①左倾斜位20°与水平位(horizontal position)；②完全左侧位与左倾斜位15°；③右倾斜位与水平位；④右倾斜位与左倾斜位；⑤手工置换器(manual displacer)位与左倾斜位15°；⑥头低10°倾斜位与水平位；⑦头高5°～10°倾斜位与水平位；⑧右骨盆下楔入12cm(12cm right pelvic wedge)厚体位垫与右腰下楔入12cm(12cm right lumbar wedge)厚体位垫。研究结果表明：①除手工置换器位较左倾斜位减少收缩压下降程度外，其它7种体位均不能降低低血压发生率；②8种体位亦不加重血压降低程度；③8种体位间母体的心率及血pH、新生儿Apgars评分与血pH均无统计学差异。
上述研究报道提示，下腔静脉及主动脉受子宫、胎儿压迫致母体低血压或仰卧综合征的理论依据不足，临床常规以左倾斜位或左侧卧位防治该类并发症的效果有待深入研究验证。
(二)缩宫素(oxytocin)在引起或加重产妇低血压中的作用
缩宫素为产科调控子宫张力的常用药物，其用量掌控不当易出现不良反应。常见不良反应为：①低血压，因全身血管阻力降低，静脉回心血量减少，CO下降所致，尤其大剂量单次给药(bolus)。产妇存在心脏疾患、低血容量时低血压与严重低血压发生率更高，甚至有单次给予10单位致心血管虚脱、死亡的报道。②由低血压引起的代偿性心动过速或心律失常。③心电图ST改变。④因低血压使产妇恶心、呕吐发生率增加。
Archer等采用脉搏轮廓法(pulse contour)检测产妇在SSS下行剖宫产，单次应用缩宫素5u后，除全身血管阻力与CO降低外，平均动脉压(MAP)下降低于基础值的70%甚至50%。表明在SSS或CSE下行剖宫产，若缩宫素用药剂量与方法不当，无疑可致上述并发症发生率增高或程度加重，但至今尚未引起麻醉科与产科医师足够重视。
Carvalho等测得缩宫素单次给药90%最低有效剂量(CD90)为0.35单位，但临床常给予14至29倍CD90 剂量，唯恐子宫张力减弱增加出血量，至于血压降低，简单认为应用血管收缩剂即可，忽略此药不良反应的综合作用。
在SSS下行剖宫产，胎儿娩出后单次给予缩宫素2与5u，其后以10u/h速度给药，比较两种剂量对子宫张力及其不良作用与程度的影响。结果表明，应用2u较5u产妇的MAP下降与心律增快程度减轻非常显著；恶心、呕吐发生率明显下降；血管收缩剂用量显著减少；但出血量则无显著差异。作者建议应多个单位重复该项研究，如得出相同结果，则可将单次给予缩宫素2u，其后以10u/h速度给药作为推荐剂量与给药方式[8]。
(三)交感神经阻滞机制
传统观念认为SSS、硬膜外腔阻滞或CSE导致血压下降、心率减慢的主要因素为交感神经阻滞引起阻滞平面以下的动、静脉扩张，尤其SSS，肌肉松弛较其它椎管内阻滞麻醉更完善，使其对静脉容量血管的支撑作用减弱或消失，加重静脉容量血管扩张，回心血量减少；阻滞平面如达心交感神经支配平面，则心率减慢，加重血压下降程度。
此传统观念亦应适于解释产妇SSS、硬膜外腔阻滞或CSE引起血压下降的机制。但自SSS、硬膜外腔阻滞应用于产妇后，血压下降发生率高，且程度重于非孕、产妇，国内麻醉学界曾一度提倡产妇废弃SSS。其中重要原因之一为由于腹部大血管的解剖位置，产妇平卧位时子宫与胎儿压迫腹部大血管，尤其下腔静脉，为加重血压下降程度甚至出现仰卧综合征的主因。近年欧美在产妇中应用SSS、CSE之高，尤其SSS，主要原因除较全麻更安全外，即为对两者导致血压下降机制的重新认识及防治方法的更新。Jeon等认为，产妇在实施麻醉前，交感神经兴奋性强于非产妇，在SSS下行剖宫产交感神经易遭受更大程度的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇。鉴于上述对不同体位在防治产妇低血压或仰卧综合征中作用的大样本研究，以交感神经阻滞为主导机制，更新相应的低血压防治措施，值得国内麻醉学界研究与探讨。
二、产科低血压判断标准及其意义
在SSS或CSE下行剖宫产，低血压发生率约为40%～80%，亦有报道可高达80%～90%以上。为减少产妇并发症，增强其分娩舒适性，提高其满意率；确保胎儿或新生儿不发生或尽可能减少并发症，以获高Apgar评分，应对传统低于基础值20%～25%为低血压的判断标准进行重新评价。
综合分析相关文献，在SSS或CSE下行分娩镇痛或剖宫产，建议低血压判断标准为：①低于基础值80%；②低于基础值90%；③收缩压低于100mmHg；④低于基础值即视为低血压；⑤产妇出现恶心、呕吐、眩晕等症状，血压轻微下降(较基础值下降不足10%)，亦可判断为低血压。但产妇血压低于基础值90%为低血压判断标准呈逐渐被接受趋势[12]。降低低血压判断值，其意义在于重视该并发症对产妇、胎儿与新生儿的危害，增强预防与治疗意识，尤其国内独生子女国策及高龄初产妇增多，更为必要。
编辑: lil 作者:丁香园通讯员
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