徐铭军：血小板减少产妇的麻醉选择和处理
1、孕产妇血小板减少的原因：血小板减少症是妊娠常见的合并症,国外文献报道妊娠合并血小板减少症的总发生率约为7.6 % ,国内报道1.0～11.6%,其中最主要的原因是妊娠相关性血小板减少症(PAT),在总发生率中所占比例各文献报道不一为30.6 %～79.3 %。其次为妊娠合并特发性血小板减少性紫癜( ITP) ,以及妊娠期高血压疾病等妊娠特有疾病。
妊娠相关性血小板减少症(pregnancy associated thrombocytopenia , PAT) 也就是妊娠期血小板减少症(gestational thrombocytopenia ,GT) ,又称为良性妊娠期血小板减少(benigh gestational thrombocytopenia),指的是妊娠前无血小板减少的病史,妊娠期首次发现血小板计数低于正常值( < 100 ×109/ L) ,妊娠性血小板减少症中良性妊娠期血小板减少占75 %左右。抗血小板抗体阴性,肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间,多于妊娠中晚期发病,一般血小板减少的程度轻,国外文献报道患者的血小板计数多> 80 ×109/L。现在多数学者认为PAT 为正常妊娠的一种生理现象,为一过性自限性的生理过程。这与其他的妊娠合并血小板减少症的疾病,如ITP、HELLP 综合征等的发病机制不同。ITP 是妊娠期免疫性血小板破坏增加的常见原因之一,其发生率约占妊娠期血小板减少的5%左右。患者产生抗血小板的抗体,在其作用下除血小板数量下降外,尚有血小板生存期缩短、血小板易破坏的特点，由于妊娠期母体血液中血小板抗体可通过胎盘进入胎儿循环,引起胎儿血小板减少,因此对母婴均有不利影响；HELLP 综合征引起的血小板减少占妊娠期血小板减少的21%左右。主要为血管痉挛性收缩,内皮细胞受损,前列环素(PGI2)合成相对减少,而血栓素A2(TXA2)合成相对增加,PGI2 / TXA2 比值下降,引起血小板聚集和粘附,从而增加血小板消耗,使血小板减少,同时凝血系统也被激活,凝血因子被消耗。两者均有血小板质的下降以及凝血系统紊乱。
2、血小板减少产妇的麻醉选择和处理
（1）血小板减少症产妇使用椎管内麻醉的安全性: 硬膜外腔有丰富的静脉丛,硬膜外麻醉的严重并发症之一是硬膜外血肿形成。单次法发生率约为1/220,000 ,硬膜外置管法约为1/150,000 ,近一半发生在拔除硬膜外导管后。有统计显示,顺利进行椎管内麻醉的患者,硬膜外穿刺后椎管内血肿的发生率为1/150, 000,脊麻后椎管内血肿的发生率为1/220,000。也有报道硬膜外血肿发生率约0.0013%～0.006%。如果加上凝血机制障碍、抗凝治疗、创伤和置管困难等因素,椎管内血肿的发生率会更高。
韩传宝等对22例血小板计数在(50～74)×109/L的产妇成功实施硬膜外麻醉。Beilin 等对30例血小板计数在(69～98)×109 /L之间的患者进行了椎管内麻醉也获成功,并认为血小板低于100×109/L的产妇禁用硬膜外麻醉无事实依据。
从实验室检查的角度考虑,实施硬膜外麻醉的禁忌证包括: ①国际标准化比值( INR) >1.5；②活化部分凝血活酶时间(APTT) > 40s；③血小板计数<50×109/L。此外,对血小板功能异常者也不应实施硬膜外麻醉。
（2）如何正确看待孕期血小板减少 血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降,但是产妇在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加,血浆纤维蛋白原由非孕时平均3g/L,增至正常妊娠晚期4.5g/L，使孕妇血液处于高凝状态。另外,血小板计数检查仅反映血小板数量,而不能反映血小板功能。孕晚期血小板的生成增加,血中血小板多为年轻型,其粘附和止血功能增强,同时分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增强血小板功能。孕产妇是事实的高凝状况，尤其是妊娠高血压疾病的孕产妇，但时常表现为血小板计数单项数值的减少，这给麻醉的选择带来了困惑，许多学者认为，产妇椎管内麻醉时对血小板计数的要求可适当放宽。况且，目前产科对诸如妊娠高血压疾病等处于高凝状况的孕产妇已开始进行抗凝治疗，产科麻醉的理念也应不断更新。
（3）术前应用止血药的必要性 对血小板减少的产妇,术前静注巴曲酶2kU。因为巴曲酶具有凝血激酶和凝血酶样活性,有助于出血部位凝血酶的形成,以及促进出血部位血小板的聚集和纤维蛋白的形成。与凝血酶裂解纤维蛋白原(Fg)成蛋白肽A和B ,生成纤维蛋白Ⅱ单体并聚合成纤维蛋白Ⅱ多聚体的作用机制不同,巴曲酶作为类凝血酶仅裂解纤维蛋白原(Fg) 成蛋白肽A ,产生纤维蛋白Ⅰ单体,并与Fg结合成复合物后,在体内很快降解,所以不会产生血管内弥漫性凝血(DIC)。故对血液处于高凝状态的孕妇同样适用,更适用于有凝血障碍的产妇。另外,巴曲酶还可直接代替部分凝血因子的作用,尤其在凝血因子减少时,可弥补多种凝血因子的不足,从而维持机体凝血机制趋势于正常。静脉用药后,5～10 min起效,20～30 min时作用最强,2h后作用逐渐减弱,24h后作用消失。血液中缺乏血小板或某些凝血因子时,宜在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用。
（4）麻醉的选择和处理
对于血小板减少的产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉和腰-硬联合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。血小板计数< 50×109/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉。
①细针单次蛛网膜下腔麻醉：应用腰-硬联合麻醉包中的25G腰穿针完全可以进行蛛网膜下腔穿刺，实施单次腰麻满足剖宫产的需求，而基本不触及硬膜外腔，可适用于血小板计数在（50-100×109/L的剖宫产产妇。
②连续蛛网膜下腔麻醉：是通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药,从而达到维持蛛网膜下腔麻醉效果的方法。中国目前市场有Spinocath管内针型和Sprotte针内管型两种连续蛛网膜下腔穿刺针套件，均能很好地应用于临床，可适用于血小板计数在（50-100）×109/L的剖宫产产妇。
③全身麻醉：推荐气管插管全身麻醉，适用于血小板异常的，尤其是血小板计数< 50 ×109/L的剖宫产产妇，详见产科全麻部分。
④腰-硬联合麻醉与硬膜外腔麻醉：适用于血小板计数在（50-100）×109/L的剖宫产产妇。涉及硬膜外腔的麻醉在血小板减少的产妇给麻醉医生带来许多困惑，考虑孕妇血小板减少的特殊性以及孕产妇事实上处于高凝状况，许多学者对这类产妇成功实施了硬膜外腔麻醉。对这类产妇更需注意以下问题：ⅰ：严格的术前评估：注重实际的临床表现，对贫血程度进行评估,临床是否有出凝血障碍，除考虑血小板计数外、更要重视纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间等凝血五项的检查。如仅血小板计数减少，临床表现和其他检查无异常，可谨慎实施腰-硬联合麻醉或硬膜外腔麻醉。ⅱ：合理输注血小板： 妊娠期血小板减少是围生期一种常见的疾病,发生率约占妊娠总数的3.6%～8.3%,常由于多种内科合并症以及妊娠并发症所引起。一般无需血小板输注治疗,只是在以下紧急情况下才采用: (1)孕期血小板计数≤20×109/L ,足量输注血小板,可以尽快提高血小板计数,以免造成因血小板减少所引起的自发性多脏器出血(尤其是脑出血) 而危及生命。(2) 血小板计数虽>20×109/L ,但<50×109/L,患者有明显出血倾向或面临手术、麻醉,为防止严重出血,也应尽快采用血小板输注治疗,以迅速提高血小板数量。ITP 是免疫性疾病,孕期除有必要,否则应尽量避免少量多次进行血小板输注。因为,输注血小板可以刺激体内产生血小板抗体,从而加速血小板破坏,可导致再次输注血小板无效或输注后血小板短期上升继而迅速下降甚至低于原有的水平,使出血进一步加重。血小板一般采用细胞分离机单采技术,也简称为机采血小板。对于一个机采量(每袋200mL)需处理全血量约2500mL,平均含血小板2.5×1011。理论上按照孕妇血容量5L来计算,输入一个机采量,可以提高血小板计数50×109/L[48]。但根据我院临床观察,输入一个机采量约可提升血小板计数(10～20)×109/L[49]。所以视病情临床一次输入1～2个机采量,病情特殊者还可输注更大剂量以达到治疗效果。ⅲ:合理应用激素 对免疫性血小板减少的产妇可给予丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。肾上腺皮质激素可改善毛细血管功能状态,使毛细血管脆性由阳性变为阴性,出血倾向好转,并可抑制血小板抗体生成,减少毛细血管通透性,从而提高手术麻醉的安全性。ⅳ:应用娴熟的穿刺技术：孕妇硬膜外血管处于怒张状态,穿刺置管应小心,以免误入血管。卧位穿刺时,硬膜外针应缺口向上,以减少对黄韧带的损伤,同时对多是纵行分布的硬膜外腔血管的损伤几率也降低[50]。由于形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤,硬膜外导管的拔出与置入导致硬膜外血肿的风险相近,因此应该同样予以重视[38]。由于硬膜外腔血管分布以前面和两侧居多,后面较少,垂直正中入路法穿刺较少损伤血管[50]。ⅴ：及时合理的处理措施：硬膜外导管若置入血管，应缓慢退管至回抽无血，视情况进行生理盐水冲洗。在穿刺过程中万一发生硬膜外腔出血,应用生理盐水多次轻柔冲洗,每次5ml ,直至血色回流变淡,或者用1 ∶20～40 万的肾上腺素盐水冲洗。ⅵ：重视术后随访：对血小板减少的产妇实施椎管内麻醉后要定时随访,做到2～4h随访一次。如发现麻醉平面消失后再次出现,或出现腰骶部剧痛,应高度怀疑有硬膜外血肿的可能，积极采取相应的措施。
编辑: lil 作者:丁香园通讯员
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